Кандидоз пищевода фото



Авторы: Шевяков М.А.
 
Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Дрожжи рода Candida широко распространены в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт «открытых систем» индивида (кожи и слизистых оболочек) с этими грибами можно охарактеризовать как ординарный факт.


Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Заболевание кандидозом пищевода предопределено наличием факторов патогенности Candida spp. В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку и даже «закрытые» системы (инвазия) и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [1]. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеет целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатического действия неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферрин и др.


Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

   1. Физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность).
   2. Генетически детерминированные (первичные) иммунодефициты.
   3. СПИД.
   4. Онкологические заболевания, особенно на фоне лучевой и химиотерапии.
   5. Аллергические и аутоиммунные болезни, особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами.
   6. Заболевания эндокринной системы, в первую очередь сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз, ожирение и др.
   7. Дисбиоз слизистых оболочек на фоне антибиотикотерапии.
   8. Хронические «истощающие» заболевания.
   9. Нарушения нутритивного статуса.
  10. Трансплантация органов и тканей.


В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией. В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).


На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у больных сахарным диабетом 1 типа — в 5–10% случаев, у больных СПИДом — в 15–30% случаев. В то же время, по сообщению Yoo S.S. и соавт., при эндоскопическом исследовании 6683 практически здоровых лиц у 0,25% выявлен кандидоз пищевода. Среди местных факторов риска называют ожог, ахалазию, дивертикулез, полипоз пищевода. Характерными жалобами являются дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).


Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

   1. Катаральный эзофагит. Наблюдают диффузную гиперемию различной степени (от слабовыраженной до яркой) и умеренный отек слизистой оболочки. Характерным эндоскопическим признаком является контактная кровоточивость слизистой оболочки, иногда — с образованием нежного, белесоватого («паутинообразного») налета на слизистой оболочке. Эрозивных изменений не отмечают.

   2. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

   3. Фибринозно-эрозивный эзофагит. Характерно наличие грязно-серых «бахромчатых» налетов в виде «лент», расположенных на гребне продольных складок пищевода. При инструментальном отделении таких налетов обнажается эрозированная слизистая оболочка. Эрозии могут быть округлой или линейной формы, размерами чаще от 0,1 до 0,4 см в диаметре. Слизистая оболочка пищевода крайне ранима, отечна и гиперемирована. Выраженные изменения слизистой оболочки иногда препятствуют полноценному эндоскопическому осмотру пищевода (кровотечение, боль и беспокойство пациента, стеноз пищевода, вызванный отеком) [2].


Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода. Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков. Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

«Стандарт» диагностики кандидоза слизистых оболочек — обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.


Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода — в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др. имеют различную чувствительность к современным антимикотическим препаратам. Недостаток культурального метода — в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов «открытых систем», поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированы колониеобразующими единицами Candida spp.

Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.


Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки. Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и  подкожной эмфиземы в области шеи.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию. В клинике НИИ медицинской микологии СПбМАПО у пациента с кандидозом пищевода проводится уточнение фармакологического анамнеза, клинический анализ крови, анализ крови «Комбибест ВИЧ-1, 2 Аг/Ат», анализ крови на гликозилированный гемоглобин. Также необходимо исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим — рентгенография легких, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин — УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин — УЗИ молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.


Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.


Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

   1. итраконазол в растворе для перорального применения 200–400 мг/сут;
   2. кетоконазол 200–400 мг/сут;
   3. амфотерицин В 0,3–0,7 мг/кг/сут;
   4. каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в первый день, а затем 50 мг/сут внутривенно в одно введение;
   5. вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;
   6. позаконазол по 400 мг (10 мл суспензии) 2 раза в день внутрь во время еды.

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100 мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.  

   1. Елинов Н.П. Химическая микробиология. М.: Высшая школа, 1989. С.349–365.
   2. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2, №2. С. 6–10.
   3. Yoo S.S., Lee W.H., Ha J., Choi S., Kim H.J., Kim T.H., Lee O.J. Prevalence of esophageal disorders in the?subjects examined for health screening // Korean J. Gastroenterol. 2007, Nov. 50 (5): 306–312.
   4. Климко Н.Н. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза // Проблемы медицинской микологии. 2001. Том 3, №3. С.12–25.
   5. Шевяков М.А., Климко Н.Н., Антонов В.Б., Иншаков Л.Н., Колб З.К. Диагностика кандидоза пищевода // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1, №4. С. 14–18.
   6. Шевяков М.А., Антонов В.Б., Загорская Е.А. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991, № 3. С.39–41.
   7. Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J., Edwards J.E. Practical guyde of candidiasis treatment // Clinical Infection Diseases. 2004. Vol. 38. P. 161–189.
   8. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sandford Guide to antimicrobial therapy, Thirty-first edition, 2001. P 71.
   9. Kalogeropoulos N.K., Whitehead R. Campylobacter-like organisms and Candida in peptic ulcers and similar lesions of the?upper gastrointestinal tract: astudy of 247 cases // J. Clin. Pathol. 1988. Vol. 41. №10. P. 1093–1098.
  10. Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ-неинфицированных больных. (Тезисы докладов 7-х Кашкинских чтений) // Проблемы медицинской микологии. 2004, Т.6. №2, С.131.
  11. Laine L. Thenatural history of esophageal candidiasis after successful treatment in patients with AIDS // Gastroenterology. 1994, Vol.107, №3. P.744–746.
  12. Parente F. et al. Prevention of symptomatic recurrences of esophageal candidiasis in AIDS patient after the first episode: a prospective open study // American Journal of Gastroenterology. 1994. Vol. 89. №3. P.416–420.

Назад в раздел

Источник: www.GastroScan.ru

Антифунгальная резистентность

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности человека. В большинстве случаев такой контакт представляет собой транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают спонтанную деконтаминацию организма человека. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного
тракта имеет типичные черты оппортунистической инфекции. Заболевание кандидозом слизистых оболочек предопределено наличием у грибов рода Candida т. н. факторов патогенности.

В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку, даже “закрытые” системы (инвазия), и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции ферментов – аспартилпротеиназ и фозфолипаз. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеют целостность эпителиального слоя пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатическому действию неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферрин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция фагоцитирующих клеток, в первую очередь полиморфноядерных лейкоцитов, и в меньшей степени – мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза Вклетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени – IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных и других антигенпрезентирующих клеток, Тхелперов типов 1 и 2, а также Трегуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический иммунный ответ.

Факторы риска по кандидозу слизистых оболочек

Дефекты в кратко описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или т. н. факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже:
• физиологические иммунодефициты (ранний детский период, старческий возраст, беременность);
• генетически детерминированные иммунодефициты (например, селективный дефицит IgA);
• ятрогенные иммунодефициты – (например, последствия лечения глюкокортикостероидами, иммунодепрессантами, антицитокиновая, лучевая и полихимиотерапия);
• заболевания эндокринной системы (например, сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз);
• дисбиоз слизистых оболочек после антибиотикотерапии;
• СПИД;
• хронические “истощающие” заболевания (например, цирроз печени);
• нарушения нутритивного статуса (например, голодание и авитаминозы).

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда явную причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез, клиника и диагностика

Развитие кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов: адгезия, инвазия, кандидемия и висцеральные поражения. На первом этапе микромицеты адгезируются к эпителиоцитам какоголибо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют микромицетам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения – решающий фактор, позволяющий инвазирующимся грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле (этот этап называют кандидемией). В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, чаще –в печени и селезенке, легких, центральной
нервной системе.

На первый взгляд парадоксально, но внедрение грибов рода Candida зачастую наблюдается в участках слизистой оболочки, представленной многослойным эпителием (полость рта, пищевод), и значительно реже это происходит в отношении однослойного эпителия (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25, в кишечнике – до 65–80 % и значительно превышает частоту заболевания. Кандидоз пищевода, например, встречается у больных общего профиля в 1–2 % случаев, у пациентов с сахарным диабетом типа 1 – в 5–10, а у больных СПИДом – в 15–30 % [2].

Симптомы кандидоза в первую очередь характеризуются появлением т. н. молочницы и раздражением слизистых оболочек. Характерными жалобами являются жжение слизистой оболочки языка и полости ротоглотки, дис, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические, серологические) и иммунологические тесты.

Эндоскопические признаки кандидоза – гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. “Стандарт” диагностики кандидоза слизистых оболочек – обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании биоптатов и соскобов.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический – с окраской мазков по Романовскому–Гимза, гистологический – с окраской биоптатов ШИКреакцией.

Таким образом, учет диморфности микромицетов Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода состоит в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена

тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др., имеют различную чувствительность к современным антифунгальным препаратам. В настоящее время в арсенале овременных лабораторий имеется несколько диагностических систем
для определения видовой принадлежности грибов и их чувствительности к антифунгальным препаратам. В основе видовой идентификации и определения чувствительности к антифунгальным препаратам лежат использование селективных питательных сред, изучение характера утилизации грибами сахаров и энзимный профиль грибов, метод разведений, флуоресцентная гибридизация и др. (диагностические системы Кандиселект, Ауксаколор, Фунгискрин, 60780 Фунгитест и др.). Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Недостаток культурального метода в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов “открытых систем”, поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированными грибами рода Candida.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латексагглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности, и их результаты должны оцениваться с известной осторожностью.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию.

В клинике НИИ медицинской микологии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования у пациента с кандидозом обязательно проводится минимальный объем диагностики предполагаемого фонового заболевания, включающий:
• уточнение фармакологического анамнеза;
• клинический анализ крови;
• анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
• анализ крови на толерантность к глюкозе;
• исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим рентгенография легких, фиброгастро, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин – ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы, дополнительно для женщин – УЗИ
молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечебные мероприятия

Лечение кандидоза слизистых оболочек основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств – угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки микромицетов. В целом антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза, можно разделить на три группы. Первая – полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме внутрь. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая – азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при пероральном приеме. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол (наиболее часто назначаемый при кандидозе), итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа – эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта – устранение симптомов и клиниколабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов. Современный пересмотр стандартов лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов
пищеварительного тракта, опубликованный в США в 2009 г., содержит принципиальные изменения и дополнения по сравнению с аналогичным документом 2004 г. [3].

Большинство случаев орофаринге ального кандидоза и кандидоза пищевода вызваны C. albicans либо как единственным выявленным возбудителем, либо в составе микстинфекции. Однако все чаще встречаются случаи манифестной инфекции, вызванной видами, обычно резистентными к флуконазолу, – C. glabrata и C. krusei.

В США и Европе были проведены многочисленные рандомизированные проспективные исследования течения орофарингеального кандидоза у больных СПИДом и онкологическими заболеваниями, было отмечено, что большинство пациентов отвечают на терапию топическими антимикотиками. Однако также было установлено, что у больных СПИДом рецидивы кандидоза после терапии местно действующими антимикотиками возникают быстрее, чем после терапии флуконазолом, а резистентность к антимикотикам может появиться при всех режимах терапии.

Очевидно, что лечение флуконазолом и итраконазолом в растворе эффективнее, чем лечение кетоконазолом и итраконазолом в капсулах. Для детей в возрасте 5 лет и старше рекомендована доза раствора итраконазола 2,5 мг/кг дважды в сутки, и местный эффект раствора может быть
так же важен, как и системный эффект. У больных СПИДом суспензия позаконазола так же эффективна, как и терапия флуконазолом.

Рецидивирующая кандидозная инфекция типична для больных с иммунодефицитом, особенно для больных СПИД. Для предотвращения рецидивов орофарингеального кандидоза долгосрочная поддерживающая терапия флуконазолом достаточно эффективна. Она прошла сравнение по эффективности с эпизодическим применением флуконазола в ответ на рецидив заболевания, и было показано, что продолжительная поддерживающая терапия предотвращает рецидивы кандидоза более эффективно, чем периодическая терапия, но ассоциирована с большим риском развития резистентности возбудителя.

В то же время показано, что для предотвращения рецидивов орофарингеального кандидоза пероральная терапия амфотерицином В, нистатином и капсулами итраконазола менее эффективна, чем лечение флуконазолом.

Согласно рекомендациям, для лечения флуконазолрезистентного кандидоза вначале должен быть назначен раствор итраконазола. Показано, что не менее 64, но не более 80 % пациентов отвечают на такую терапию. Суспензия позаконазола эффективна приблизительно у 74 % больных с рецидивирующим орофарингеальным кандидозом или кандидозом пищевода, а вориконазол может быть эффективным при флуконазолрезистентном кандидозе. Внутривенно вводимые каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин могут быть обоснованной альтернативой триазольным антимикотикам. Пероральный или внутривенный амфотерицин В также может быть эффективным у определенной части больных.

Иммуномодуляция с добавлением гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора и препараты интерферона гамма могут быть полезными при рецидивирующем кандидозе полости рта.

Одновременное обнаружение орофарингеального кандидоза и дисфагии или одинофагии может быть свидетельством наличия у пациента кандидоза пищевода. Пробное лечение флуконазолом для таких пациентов с предполагаемым кандидозом пищевода может быть экономически выгодной альтернативой эндоскопическому исследованию: большинство больных кандидозом пищевода отмечают исчезновение жалоб в течение 7 дней после начала терапии. При лечении кандидоза пищевода флуконазол эффективнее, чем кетоконазол, итраконазол в капсулах и флуцитозин,
а раствор итраконазола сравним с флуконазолом по эффективности. До 80 % пациентов с флуконазолрезистентным кандидозом отвечают на лечение раствором итраконазола. Вориконазол так же эффективен, как флуконазол, причем его преимущество проявляется при лечении
флуконазолрезистентного кандидоза, хотя он ассоциирован с большим числом побочных эффектов.

Для применения эхинокандинов характерна более высокая частота рецидивов кандидоза, чем после лечения флуконазолом. Флуконазолрезистентный кандидоз отвечает на каспофунгин, эффективность которого схожа с таковой при лечении микафунгином и анидулафунгином. У больных СПИДом кандидоз обычно приобретает рецидивирующий характер, и долгосрочная поддерживающая терапия флуконазолом эффективна в плане предупреждения рецидивов. У ВИЧинфицированных пациентов использование ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) ассоциировано с уменьшением степени контаминации слизистых оболочек грибами C. albicans и уменьшением
частоты орофарингеального кандидоза. Таким образом, ВААРТ должна быть использована как дополнительная терапия (насколько это возможно) у всех ВИЧинфицированных больных орофарингеальным кандидозом и кандидозом пищевода.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек – редко встречающееся заболевание, характеризующееся хроническим персистирующим онихомикозом и поражением слизистых оболочек, вызванными грибами рода Candida. Часть таких больных страдают тимомой или аутоиммунным полиэндокринным синдромом типа 1. Этим пациентам в качестве начальной терапии должен быть назначен флуконазол. Когда имеются распространенные кожные и ногтевые поражения, ответ на антифунгальную терапию может быть замедленным, и почти всегда отмечаются рецидивы. Таким образом, большинство пациентов нуждаются в хронической поддерживающей антифунгальной терапии. Часто встречается развитие флуконазолрезистентного кандидоза. Пациенты с этой формой заболевания должны получать лечение такими терапевтическими схемами, которые используются при флуконазолрезистентности у больных СПИДом.

Лечение орофарингеального кандидоза Для лечения легких случаев: орошения раствором клотримазола в дозе 10 мг 5 раз в сутки или суспензия нистатина местно в концентрации 100 тыс. ЕД/мл в дозе 4–6 мл 4 раза в день, или 1–2 пастилки с нистатином (200 тыс. ЕД каждая), назначаемые 4 раза в день на 7–14 дней. Отметим, что в РФ лекарственные формы нистатина в виде суспензии или пастилок не зарегистрированы.

Для лечения среднетяжелых или тяжелых случаев заболевания: флуконазол перорально в дозе 100–200 мг (3 мг/кг) в сутки на 7–14 дней.

Для лечения флуконазолрезистентных форм заболевания: либо раствор итраконазола в дозе 200 мг/сут или суспензия позаконазола в дозе 400 мг 400 мг дважды в сутки на первые 3 дня, а затем по 400 мг в сутки до 28 дней. В случае неуспеха этих мер рекомендован вориконазол в дозе 200 мг дважды в сутки или по 1 мл оральной суспензии амфотерицина В, назначаемого в дозе 100 мг/мл 4 раза в сутки. Отметим, что в РФ лекарственные формы амфотерицина В в виде оральной суспензии не зарегистрированы.

В случае рефрактерного заболевания также рекомендованы эхинокандины или амфотерицин В внутривенно в дозе 0,3 мг/кг в день. Для больных СПИДом обычно необходима хроническая поддерживающая терапия. В этих случаях рекомендован флуконазол в дозе 100 мг 3 раза в неделю. Для предотвращения рецидивов инфекции рекомендована также ВААРТ.

Для лечения орофарингеального кандидоза, ассоциированного с зубными протезами, в дополнение к антифунгальной терапии рекомендовано проводить дезинфекцию протезов.

Лечение кандидоза пищевода

Во всех случаях требуется терапия системно действующими антимикотиками. Местнодействующие антифунгальные препараты (нистатин, натамицин, клотримазол) не эффективны. Рекомендован флуконазол перорально в дозе 200–400 мг (3–6 мг/кг) в сутки на 14–21 день. Для пациентов, у которых невозможен пероральный прием лекарств, рекомендованы флуконазол внутривенно в дозе 400 мг (6 мг/кг) в сутки или амфотерицин В в дозе 0,3–0,7 мг/кг в сутки, или эхинокандины. Приемлемо диагностическое пробное назначение антифунгальной терапии до выполнения эндоскопического исследования (заметим, что эта рекомендация характерна для США, где стоимость эндоскопического
исследования существенно выше стоимости пробного курса антифунгальной терапии).

Для лечения флуконазолрезистентных форм заболевания рекомендованы: раствор итраконазола в дозе 200 мг/сут, суспензия позаконазола в дозе 400 мг дважды в сутки или вориконазол 200 мг дважды в сутки, назначаемый внутривенно или перорально на срок 14–21 день. Приемлемой
альтернативой является назначение микафунгина в дозе 150 мг/сут, или каспофунгина 50 мг/сут, или анидулафунгина в дозе 200 мг/сут, или амфотерицина В в дозе 0,3–0,7 мг/кг/сут.

Для лечения рецидивирующего кандидоза пищевода рекомендован флуконазол в дозе 100–200 мг трижды в неделю. Для предотвращения рецидивов инфекции у больных СПИДом рекомендована ВААРТ.

В целом успех лечения кандидоза слизистых оболочек зависит не только от адекватной антифунгальной терапии, но и от успеха коррекции фонового заболевания.

Источник: pharmateca.ru

Распространённым недугом является кандидоз пищевода, который появляется вследствие ослабления организма, в результате чего наступает дисбиоз между нормальной и патологической микрофлорой, в частности, желудочно-кишечного тракта

Кандидоз пищевода. Лечение в клинике НЕОМЕДТакое заболевание сопровождается значительным уменьшением полез­ных бактерий кишечника, что приво­дит к распространению Candida грибка.

Кандидоз пищевода является маркером снижения иммунитета. Стоит выделить следующие группы риска, которым мо­жет быть понадобиться лечение кан­дидоза пищевода:

  • Больные СПИДом;
  • Иммунодефицит (физиологический). Наблюдается в раннем периоде, в старческом возрасте и при патологическом течении беременности;
  • Первичный иммунодефицит (генетически детерминированные);
  • Аллергические болезни, которые лечатся глюкокортикостероидами;
  • Онкологические заболевания, в частности после прохождение химии и облучения;
  • Дисбиоз слизистой, при продолжительном приеме антибиотиков;
  • Трансплантация тканей и органов;
  • Хронические заболевания, понижающие иммунитет;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Нарушенный нутритивный статус.

Что такое кандидоз пищевода?

Что такое кандидоз пищевода? Клиника НЕОМЕДЭто заболевания, которое вызвано инфекцией грибков рода Candida. Инфекционное поражение грибком внутренних органов, слизистой оболочки и кожи является опасным и при отсутствии должного лечения может привести к серьезным последствиям, а в некоторых случаях и к летальному исходу. Поэтому откладывать визит к врачу при обнаружении симптомов кандидоза пищевода небезопасно.

При первых признаках недуга, обязательно обратитесь в медицинский центр, и запишитесь на прием гастроэнтеролога в ближайшее время. В НЕОМЕД есть квалифицированные специалисты, которые помогут в вашей проблеме.

Кандидоз пищевода. Причины и симптомы кандидоза пищевода

Опытные гастроэнтерологи вам скажут, что в последнее время частотность проявления кандидоза пищевода участилась. Основная причина кандидоза пищевода заключается в расстройстве иммунной системы, и обычно болезнь наблюдается у вышеперечисленной группы риска. Также одной из основных причин является просто лавинное употребление антибиотиков – люди думают, что лучше просто убрать боль и пьют медикаменты, без рекомендаций врача.

Из общего количество больных по части гастроэнтерологии, пациентов с кандидозом пищевода встречается около 2%.

Симптомы кандидоза пищевода:

  • У вас появились боли в животе, в верхней его части;
  • Учащенная рвота и постоянная тошнота;
  • Вам больно глотать, и с каждым разом это делать все сложнее;
  • У вас есть боли в загрудинной области.

Источник: www.neo-med.biz

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Сейчас мы передаем слово профессору Юрию Павловичу Успенскому. Юрий Павлович расскажет о хеликобактер пилори и о грибах рода Candida, что их объединяет у гастроэнтерологического больного.

Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие коллеги, мы с вами прекрасно знаем, что благодаря эпохальному открытию колоссальной роли пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка, уже к концу 90-х годов стало очевидным, что количество вновь выявленных случаев язвенной болезни уменьшается, что даже дало возможность гастроэнтерологам заявить о том, что XX век – это век уходящей язвенной болезни, а XXI – это век рождающейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Однако, к сожалению, тенденции последнего времени оказались не столь оптимистичны и основные проблемы связаны все-таки с уменьшающейся эффективностью эрадикационной терапии. Причины этого лежат в плоскости возрастающей резистентности хеликобактер пилори к антибактериальным препаратам, которые входят в состав схем традиционной эрадикационной терапии.

Так один из патриархов, профессор Мегро (F.Megraud), отметил, что резистентность к кларитромицину, согласно молекулярно-генетическим методам, в Европе достигает 46%. Что же происходит при этом? При этом происходит драматическое снижение эффективности эрадикационной терапии, которая не превышает 18%. Что касается Российской Федерации, то диапазон вариаций резистентности к кларитромицину весьма широк. Почему-то в нашем северо-западном регионе наиболее высока резистентность к кларитромицину в Санкт-Петербурге. Причем это были абсолютно независимые исследования: педиатрический анклав профессора Корниенко Е.А., наши исследования доктора Барышниковой Н.В., исследования института Пастера. Причем были разные методы, и все они дали крайне высокие (более 30%) цифры резистентности к кларитромицину.

Коллеги, говоря о новых антибактериальных препаратах как варианте преодоления резистентности к антибиотикам, повышения эффективности эрадикационной терапии, хотелось бы сказать, что все-таки этот путь достаточно опасный, а может быть, даже и тупиковый, потому что тем самым мы способствуем воспитанию полирезистентных штаммов к антибиотикам хеликобактер пилори.

И на самом деле неконтролируемое потребление антибиотиков, это глобальная проблема человечества. Не столь давно, 18 ноября 2012 года, состоялся Европейский день осведомленности о проблеме резистентности и потребления антибиотиков, когда была предложена мировая стратегия борьбы с распространением резистентных форм микроорганизмов.

Что же делать в этих условиях? В этих условиях надо руководствоваться теми соображениями, что, как писал великий испанский драматург Лопе де Вега: «Прогресс – это лучшее, а не только новое». Татьяна Львовна сегодня уже упоминала о том, что имеет место определенный ренессанс ныне схем эрадикации на основе препаратов висмута как в терапии первой, так и второй линий эрадикации пилорического хеликобактера. Действительно, препараты висмута обладают рядом преимуществ, связанных как с собственным антихеликобактерным действием, так и с цитопротективным эффектом, положительным влиянием на качество формированного послеязвенного рубца. К висмуту отсутствует первичная и не формируется вторичная резистентность, он не оказывает отрицательного воздействия на состав кишечной микрофлоры. А по данным профессора А.И. Парфенова в ряде случаев действует как кишечный антисептик, подавляя рост условно патогенных организмов, и он не вызывает развития антибиотико-ассоциированной диареи.

Непосредственное влияние препаратов висмута на хеликобактер пилори было продемонстрировано в виде целого ряда грамотно организованных исследований, и связаны были эти действия с блокированием адгезии хеликобактера с прямым ингибированием энзимов и уреазы этого микроорганизма.

Кроме того, в последние годы утвердилась концепция активно разрабатываемой школы профессора Кононова в Омске о том, что даже в случае успешно проведенной эрадикационной терапии формируется воспалительный инфильтрат (из-за продукции цитокинов, из-за продукции активных форм кислорода), и он сохраняется достаточно долго – от 1 до 12 месяцев. Поэтому и в этой связи включение препаратов висмута в комплекс эрадикационной терапии является оправданным с клинической точки зрения, потому что при этом происходит подавление ассоциированного воспаления из-за уменьшения продукции цитокинов, увеличения продукции цитопротективных простагландинов, и, соответственно, увеличение эпидермального фактора роста.

Такой классик хеликобактериологии как Питер Мальфертейнер (P. Malfertheiner) в одной из своих работ заявил, что добавление висмута к терапии первой линии может сохранять высокую эффективность эрадикации даже при резистентных штаммах. При этом не требуется мониторинг растущей резистентности к «Кларитромицину».

Какая же висмутсодержащая схема эрадикации является предпочтительной? Право на существование имеет и та схема, о которой мы сейчас говорили, когда висмут добавляется к стандартной терапии, и 10-дневная схема, о которой говорила Татьяна Львовна (висмут, метронидазол, тетрациклин и ингибитор протонного насоса). Все они обеспечивают достаточно высокий и эффективный уровень эрадикации.

А какая же связь между пилорическим хеликобактером и грибами рода Candida? Согласно нашим исследованиям, оказалось, что у одних и тех же больных экспрессируются гены, которые кодируют как факторы патогенности хеликобактер пилори, так и факторы адгезии и инвазии грибов рода Candida. А грибы рода Candida albicans действительно обладают факторами вирулентности, факторами адгезии, инвазии. Связь между концентрацией грибов рода Candida в толстой кишке и степенью обсемененности хеликобактер пилори антрального отдела желудка достаточно четко выражена и была продемонстрирована еще 10 лет назад в работах М.М. Захарченко.

Что происходит под влиянием антибактериальной терапии с грибами рода Candida? Их популяция неуклонно растет как следствие прямого стимулирующего действия (есть данные, что больные с кандидемией, то есть с кандидосепсисом, получали 4 и более антибиотиков), а также вследствие ингибирующего влияния на бактерии-антагонисты грибов рода Candida.

Что же такое грибы рода Candida? Посмотрите, вот эти данные показывают, что, оказывается, это транзиторные микроорганизмы, они обнаруживаются и в мороженом, и в других кисломолочных и молочных продуктах. То есть, на первый взгляд, нет ничего страшного в их присутствии, они транзитом проходят через организм человека. Но так происходит лишь тогда, когда иммунологическая реактивность макроорганизма достаточно высока. А если она низка, если это человек, страдающий иммунодефицитом, получающий гормональную терапию, если это ослабленный больной, тогда реален риск инвазии грибов рода Candida в слизистой оболочке, развития кандидоза пищевода, толстой кишки, транслокации микроба через кишечную стенку вплоть до развития кандидемии и кандидосепсиса.

В ряде случаев при пониженной иммунной резистентности макроорганизма инвазивный кандидоз не развивается, но возможно развитие неинвазивного кандидоза, когда увеличивается концентрация грибов рода Candida в просвете кишечника. Но и при этом ситуация далека от благополучной, потому что в этих условиях имеет место сенсибилизация, интоксикация организма, формирование вторичного иммунодефицита и присоединение микст-инфекции. Потому что грибы рода Candida обладают целым рядом ферментных, полисахаридных и иных факторов агрессии и патогенности.

Критерием диагностики неинвазивного кандидоза кишечника и повышенной пролиферации грибов рода Candida является снижение числа нормобиоты ниже 100 миллионов колониеобразующих единиц на грамм фекалий и рост грибов рода Candida ssp. при посеве кала выше 1000 колониеобразующих единиц на грамм фекалий.

Наличие тесной патогенетической взаимосвязи между грибами и хеликобактером подтверждает то, что в 98% образцов грибов рода Candida, выделенных из слизистой, детектируется хеликобактер пилори. И в большинстве образцов содержится ген острова патогенности cag A.

В другой работе показано, что также из грибов, выделенных из ротовой полости, идентифицируется присутствие генов хеликобактер пилори и почти в 100% случаев наблюдается гомологичность между генами грибов и генами контрольной популяции хеликобактера.

Согласно отечественной работе у детей с HP-ассоциированным гастродуоденитом с возрастом увеличивается число высокопатогенных штаммов микроорганизма хеликобактер пилори. Но при этом имеется сопряженность роста таких штаммов с увеличением гена sap2. Это ген, который кодирует синтез фактора вирулентности грибов рода Candida с 41,2% до 100% у детей, достигших 17-18 лет.

Таким образом, в последние годы сформировалась концепция, что дрожжеподобные микромицеты являются естественным биологическим резервуаром для грибов рода Candida. То есть что же при этом происходит? Татьяна Львовна уже говорила сегодня о стратегиях выживания пилорического хеликобактера. Но они не ограничиваются одной лишь уреазной активностью. Дело в том, что хеликобактер – это вообще весьма уязвимый организм, крайне чувствительный и к температурным условиям, и к пищевым, и желчным детергентам. Поэтому для своего выживания он способен пенетрировать капсулу и клеточную стенку гриба рода Candida, адгезировать плазменную мембрану гриба с образованием вакуоли и располагаться внутри этого организма, приобретая устойчивость к изменяющимся условиям среды, в том числе температурным, пищевым и желчным детергентам.

Вот и очень интересная работа, которая была выполнена 10 лет назад. Она показывает, что взаимоотношения между грибами и хеликобактером являются, по сути, эквипотенциальными. Их такая комбинация увеличивает и вирулентность грибов рода Candida. А проведенная эрадикационная терапия, даже в случае своей успешности, достоверно уменьшает частоту выявления хеликобактера в желудке, но увеличивает частоту выявления грибов рода Candida.

Что же делать в этой ситуации? По всей видимости, необходим поиск инновационных подходов к диагностике коррекции кандидозы такого рода пациентов. И сложность заключается в том, что среди традиционно принятого в гастроэнтерологии методов лечения, методы, направленные на предотвращение экспансии Candida spp., по сути, отсутствуют. Равно как и отсутствует антикандидозная активность у всех антибактериальных средств, входящих в состав классической эрадикационной терапии. А между тем такие пути необходимо искать, потому что грибы, как мы уже с вами говорили, способны помимо кишечника заселять другие анатомические и экологические ниши организма и в полной мере проявлять свои патогенные свойства.

К путям минимизации риска развития и прогрессирования кандидоза органов пищеварения при использовании эрадикационной терапии можно отнести исключение из эрадикационного комплекса антибиотика с потенциально высокой резистентностью к ним и включение в терапию первой линии препаратов висмута. Кроме того, у ряда пациентов требуется дополнительное назначение нерезорбцируемых антимикотических препаратов.

К старым препаратам такой генерации относился и относится, например, «Нистатин». Однако этот препарат все-таки нельзя в современных условиях считать средством выбора, потому что он обладает широким спектром побочных эффектов, у него целый ряд противопоказаний, в том числе язвенная болезнь, панкреатиты, беременность и лактация.

И достойной альтернативой, которая обладает всеми преимуществами и лишена всех недостатков препаратов этой группы, является «Пимафуцин» («Натамицин») – противомикробный полиеновый антимикотик, который действует только внутри просвета кишечной стенки. В отличие от «Нистатина», к «Натамицину» не приобретается резистентность даже при длительном применении. Этот препарат выпускается в кишечнорастворимой оболочке, следовательно, он защищен от разрушения в кислой желудочной среде. Как уже говорилось, его можно применять в период беременности, детям в любом возрасте по одной таблетке (100 мг) 4 раза в день, как правило, в течение 5-10 дней.

Гинекологи хорошо знают этот препарат, «Пимафуцин», активно применяют его в своей клинической практике. Но поскольку экологические ниши и эндобиоценозы человека, по сути, как сообщающиеся сосуды, то имеется необходимость при наличии кандидоза, например, той же молочницы, в обязательном порядке выявлять наличие кандидоза органов пищеварения и применять соответствующие усилия для исправления этой ситуации.

Каковы же категории пациентов, которым показаны дополнительные включения в состав комплекса эрадикационной терапии антимикотика «Пимафуцина» или его назначения в течение 7-10 дней после проведения эрадикации? Это больные, у которых определяются клинико-лабораторные критерии кандидоза; это больные, которым уже проводилась эрадикационная терапия; которым проводилась курсовая антибактериальная терапия по разным поводам; иммунодефицитные пациенты, больные, получающие лучевую или гормональную терапию; больные, у которых выявляются признаки кандидоза других органов пищеварения.

Конечно же, «Пимафуцин» («Натамицин») отсутствует как в международных, так и в российских рекомендациях, но наша медицина не догматична, она развивается соответственно клиническим потребностям наших пациентов. Совсем недавно еще мы не говорили о том, что пробиотики могут использоваться в хеликобактериологии, а согласно IV Маастрихтскому соглашению пробиотики могут использоваться в качестве адъювантной терапии, для повышения безопасности терапии.

Пока же позвольте сделать заключение о том, что кандидоз органов пищеварения – это междисциплинарная проблема и для ее решения нужна интеграция усилий гастроэнтерологической и микологической службы. Высокое представительство грибов рода Candida в составе желудочно-кишечной микрофлоры связано с плотностью бактериального обсеменения и вирулентностью микроорганизма в хеликобактер пилори. Перспективным же путем повышения эффективности и безопасности эрадикационной терапии, а также элиминации грибов рода Candida и профилактики прогрессирования кандидоза органов пищеварения является дополнительное включение в схемы эрадикационной терапии тем контингентам пациентов, о которых мы с вами выше говорили, препаратов висмута и нерезорбцируемых антимикотиков.

Спасибо за внимание.

Источник: internist.ru

Кандидозный эзофагит — эзофагит инфекционного характера, вызываемый грибами рода Candida, преимущественно Candida albicans. 

Эпидемиология

Чаще всего встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем CD4 менее 200 клеток/мкл.

Этиология

  • Наиболее частая причина кандидозного эзофагита является нисходящий путь распространения Candida albicans со слизистой оболочки рта на слизистую пищевода.

Ассоциация

  • Кандидозный эзофагит может сочетаться с вирусным, обусловленным герпетической или ЦМВ‐инфекцией.
  • Поражение слизистой оболочки рта грибами рода Candida.
  • Кандидозный стоматит и одинофагия в 71–100% случаев
    свидетельствуют о кандидозном эзофагите.
  • Только у 50% пациентов с кандидозным эзофагитом обнаруживается кандидозный стоматит.

Патология

Макроскопические особенности:

  • Пятнистые сливочно‐белые мелкие (меньше 1 см) бляшки на рыхлой полнокровной слизистой оболочке. 
  • Бляшки образованы отложениями дебриса (отмерший эпителий) и/или колониями грибов рода Candida
    При выраженном прогрессировании определяется:
  • Некроз, изъязвление слизистой с появлением псевдомембран, что осложняется возможным возникновением стриктуры пищевода, перфорации или пищеводно‐аортальной фистулы.

Микроскопические особенности:

  • В биоптате слизистой оболочки обнаруживается инвазия тканей мицелием гриба.
  • Почкующиеся дрожжевые клетки с наличием гифов и псевдогифов, для визуализации которых применяется импрегнация серебром, ШИК‐реакция, или окраска по Граму.

При псевдодивертикулезе стенки пищевода кандидоз чаще всего является проявлением суперинфекции, поражающий псевдодивертикул на фоне застойных явлений. 

Клинические проявления:

Одинофагия (острая боль при глотании) у пациентов с иммунодефицитом, обусловленным СПИД, трансплантацией органов, злокачественным заболеванием крови, а также у пациентов с сужением просвета пищевода, обусловленным спазмом мускулатуры, либо механической обструкцией, приводящим к нарушению прохождения пищи по пищеводу (склеродермия, ахалазия, стриктуры пищевода).

Реже, но иногда кандидозный эзофагит может возникать и у пациентов с нормальным иммунным статусом, а также встречается у лиц на фоне постоянного приема ингибиторов протонной помпы. 

Источник: 24radiology.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.