Супрессивная терапия герпеса ацикловиром схема


Привет всем! Мне 27 лет, герпесом болею с 2006 года. Подцепила с губы постоянного партнера, я как узнала что это там у меня вскочило, ему такой скандал закатила по телефону, что мало не показалось…:) Вобщем-то рецидивы у меня протекают довольно легко — зоны *поражения* около полсантиметра диаметром, с мазью или без мази все проходит дней за 5-7. В первый год после заражения рецидивы повторялись чуть ли не каждый месяц, по крайней мере раз в два месяца. Доигралась и заразила нового партнера, он видите ли презервативы не любил, несмотря на все мои предупреждения… Вот сейчас и он герпесный ходит:) Как бы то ни было, на второй год рецидивы стали пореже происходить, а вот на третий (текущий) год совсем пропали, больше шести месяцев ничего не было, прямо сердце радуется… Я вообще себя здоровой и *чистой* возомнила, несмотря на вполне ясное сознание, что герпес излечить НЕЛЬЗЯ. Влюбилась как восьмиклассница в нового парня:) Мы занимались любовью уже четыре раза, без презерватива.


у меня в башке одни розы да любовь… И вдруг рецидив, прямо вместе с месячными. Думаю, ну его в задницу, все равно месячные, двух зайцев в одно и то же время забью:)) Мазала ацикловиром. Месячные прошли, герпес тоже — вдруг еще один рецидив. Поскакала в аптеку за таблеточками, стала кушать Ацик. Тут до меня и дошло, что как-то нехорошо получилось с парнем — какого хрена я с ним сплю без презерватива, ничего не сказав при этом?? Вообще бред какой-то… Я всегда и всех предупреждаю, вообще первые *возбуждающие* слова в постели с новым партнером у меня *я носитель герпеса симплекс*:)) Ну ладно, дошло так дошло, завтра буду признаваться и каяться:)) Стыдно жутко, не за саму болезнь, а за молчание и безответственность… *Забыла* она, видите ли… Вобщем — дура я, не повторяйте такого, герпес — это неприятно, но не страшно, главное предупреждайте вовремя партнеров и предохраняйтесь. Слава Богу своего не заразила еще:) Надеюсь не пристукнет и не разлюбит… Перехожу на супрессивную терапию;) Кто-нибудь не поделится опытом – как у вас с супрессивной терапией, действует или нет? Достала меня уже эта хрень, а и других заражать ой как не хочется.

Источник: www.venerologia.ru

Генитальный герпес — рецидивирующее вирусное заболевание, которое не излечивается полностью. Идентифицировано два серотипа вируса простого герпеса (ВПГ) — ВПГ-1 и ВПГ-2. Большинство случаев (70-80%) генитального герпеса вызывается ВПГ-2. Однако в 20-30% случаев эта инфекция может обусловливаться ВПГ-1.


Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблется от 7 до 40% и в среднем составляет 20%. Однако только у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.

Обычно герпетическая инфекция протекает доброкачественно, но может приобретать и крайне тяжелые формы, требующие госпитализации.

Диагностика
Клиническая диагностика генитального герпеса не является чувствительным и специфичным методом, поскольку у многих инфицированных людей типичные везикулярные или язвенные очаги повреждения кожи и слизистой оболочки могут отсутствовать. До 30% случаев первый клинический эпизод генитального герпеса обусловлен ВПГ-1. Однако рецидивы чаще встречаются при ВПГ-2. Поэтому типирование ВПГ имеет важное прогностическое значение.

При определении формы генитального герпеса выделяют первичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не обладает антителами. Она может протекать симптомно или бессимптомно, как это происходит в большинстве случаев (65%). Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречается вариант непервичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-2. И наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть бессимптомным, и тогда постановка диагноза возможна только при использовании очень тонких культуральных или типоспецифических серологических методов исследования. Таким образом, клинический диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными тестами.


Лабораторная диагностика
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике герпетической инфекции является выделение вируса и его типизация. Чувствительность этого метода составляет 80-100%, а специфичность — 100%, но результаты можно получить только через 2-5 дней. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии: чувствительность невысока и метод неспецифичен, так как не дифференцирует тип вируса. Обнаружение вирусного генома (ПЦР — полимеразная цепная реакция) — новейший метод быстрой диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), однако его роль в диагностике заболевания до сих пор окончательно не определена.

Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции

1. Культивирование вируса
Чувствительность метода % — 80-100
Специфичность метода % — 100
2-5 дней

2. Выделение антигенов (• иммунофлюоресцентный • иммунопероксидазный • иммуноферментный)
Чувствительность метода % — 70-75
Специфичность метода % — 90
1-2 ч


3. Обнаружение вирусного генома (ПЦР)
Чувствительность метода % — 95
Специфичность метода % — 90-100
1-2 дня

4. Электронная микроскопия
Чувствительность метода % — 10-80
Не специфичен
1-2 ч

5. Серологические методы
Чувствительность метода % — 95-99
Специфичность метода % — 96-100
4-6 ч

Консультирование пациентов
Поскольку генитальный герпес является рецидивирующей и неизлечимой инфекцией, консультирование является важной частью ведения больных и должно включать следующие позиции.
• Пациентам с генитальным герпесом следует рассказать о течении заболевания, подчеркнув наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и передачи инфекции при половых контактах.
• Пациентам следует советовать воздерживаться от половых контактов во время появления герпетических высыпаний или продромальных явлений и рекомендовать им сообщать их половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом. Следует поощрять использование презервативов во время всех половых контактов с новым или неинфицированным половым партнером.
• Половая передача ВПГ может происходить и при бессимптомном течении заболевания, когда генитальные поражения отсутствуют. Бессимптомное выделение вируса более характерно для ВПГ-2-инфекции и обычно наблюдается в первые 12 мес после инфицирования.
• Риск неонатального инфицирования следует разъяснить всем пациентам, включая мужчин.


нщинам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, следует дать совет проинформировать своих врачей, которые будут наблюдать за ними во время беременности, о имеющейся у них инфекции.
• Пациентов с первым эпизодом генитального герпеса следует проинформировать, что эпизодическая противовирусная терапия рецидивов сокращает длительность и выраженность клинических проявлений, а супрессивная терапия может уменьшить частоту рецидивов или вообще предотвратить их. Противовирусная терапия не рекомендуется тем, у кого нет клинических проявлений инфекции.
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

Серологические методы — необходимо помнить, что доступные коммерческие серологические тесты неточно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за большого количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика не представляет никакого интереса, за исключением 2 случаев — это неонатальный герпес и выявление первичной герпетической инфекции, для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания.

Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности у ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно он используется для обнаружения ВПГ-2-специфических IgG и IgM. Очень высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (і96%) метода были достигнуты с помощью этих точных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время даже на Западе это малодоступно для практического здравоохранения.


ким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2 у пациентов с предшествующей ВПГ-1-инфекцией (таких большинство) требуются исследовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть использованы только для пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко.
В настоящее время к типоспецифическим gG-тестам, разрешенным FDA, относятся POCkit HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect(tm) — 1 ELISA IgG или HerpeSelect(tm) — 2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.); HerpeSelect(tm) 1 и 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.).

Принципы ведения пациентов с генитальным герпесом
Противовирусная химиотерапия способствует клиническому улучшению у большинства пациентов с симптомным течением заболевания. Однако противовирусные препараты не действуют на вирус, находящийся в латентном состоянии, и не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения лечения. Согласно результатам рандомизированных исследований существует три противовирусных препарата, обеспечивающих клинический эффект в терапии генитального герпеса: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира и обладает повышенной абсорбцией при пероральном применении. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, имеет самую высокую биодоступность при пероральном применении. Местная противовирусная терапия при генитальном герпесе не рекомендуется, поскольку она клинически малоэффективна.


Первый клинический эпизод генитального герпеса
У многих пациентов первый клинический эпизод протекает со слабовыраженной симптоматикой, однако впоследствии возможен переход в персистирование заболевания или развитие тяжелых его форм. Поэтому большинству пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса необходимо назначение противовирусной терапии.

Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 7-10 дней перорально, или
Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7-10 дней перорально, или
Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально, или
Валацикловир 1 г 2 раза в сутки 7-10 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

Примечание. Лечение может быть продолжено, если не произошло полное заживление после 10-дневного курса терапии.
Более высокие дозы ацикловира (400 мг 5 раз в сутки перорально) применяли в исследованиях, оценивающих эффективность лечения первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит или фарингит). Однако сравнительных исследований не проводили, поэтому пока неизвестно, требуются ли при этих формах ВПГ-инфекции более высокие, чем при генитальном герпесе, дозы противовирусных препаратов. Валацикловир и фамцикловир, вероятно, также эффективны при лечении острого герпетического проктита или оральной инфекции, но клинический опыт по применению этих препаратов пока недостаточен.


Рецидивы генитального герпеса
Большинство пациентов с первым клиническим эпизодом генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, в последующем имеют повторные эпизоды заболевания; после первого эпизода ВПГ-1-генитальной инфекции рецидивы встречаются гораздо реже. Противовирусная терапия рецидивирующего генитального герпеса может быть эпизодической, чтобы сократить длительность и выраженность клинических проявлений, или длительной супрессивной, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Поскольку эффективность обеих программ достаточно высока, выбор режима лечения должен быть обсужден с самим пациентом.

Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса
Для эффективного эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса прием противовирусных препаратов следует начинать во время продромального периода или в течение первого дня появления очагов поражения. Поэтому пациент должен быть постоянно обеспечен соответствующими медикаментами.

Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 5 дней перорально, или
Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 5 дней перорально, или
Ацикловир 800 мг 2 раза в сутки 5 дней перорально, или
Фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки 5 дней перорально, или
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 3-5 дней перорально, или
Валацикловир 1 г 1 раз в сутки 5 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

По данным рандомизированного контролируемого исследования, 3-дневный курс валацикловира 500 мг 2 раза в сутки так же эффективен, как и 5-дневный курс. Подобных исследований относительно ацикловира и фамцикловира не проводили.


Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса
Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту рецидивов генитального герпеса у 70-80% пациентов с частыми рецидивами (6 рецидивов в год и более). Возможно, супрессивная терапия эффективна и у пациентов с меньшей частотой рецидивов, однако окончательно это не доказано. Эффективность и безопасность подтверждены у пациентов, принимавших ежедневно ацикловир в течение 6 лет, а валацикловир и фамцикловир — в течение 1 года. Часто на фоне супрессивной терапии по сравнению с эпизодической терапией пациенты отмечают улучшение качества жизни.
У многих пациентов с течением времени уменьшается частота рецидивов. Поэтому после 1 года непрерывной супрессивной терапии нужно обсудить с пациентом возможность перерыва в лечении.
Супрессивная противовирусная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Поэтому неизвестно, в какой степени супрессивная терапия может предотвратить передачу ВПГ.

Рекомендуемые схемы для ежедневной супрессивной терапии
Ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально, или
Фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально, или
Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально, или
Валацикловир 1 г 1 раз в сутки перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)


Применение валацикловира в ежедневной дозе 500 мг у пациентов с очень высокой частотой рецидивов (10 эпизодов в год и более) может быть менее эффективным. Несколько проведенных сравнительных исследований по применению валацикловира и фамцикловира по сравнению с ацикловиром продемонстрировали их одинаковую клиническую эффективность. Однако валацикловир и фамцикловир более удобны в применении, что особенно важно при длительном лечении.

Тяжелое течение заболевания
Внутривенную терапию ацикловиром следует проводить пациентам с тяжелым течением заболевания или осложнениями, требующими госпитализации, — диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит, осложнения со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит).
Ацикловир назначают по 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2-7 дней или до разрешения клинической симптоматики, с последующей пероральной противовирусной терапией. Общая продолжительность лечения 10 дней.

А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова

ОднаКнопка

Источник: dobraya-bagira.livejournal.com

  • Исследование сыворотки крови серологическими методами не рекомендовано у бессимптомных пациентов (IV C). Серологические исследования показаны следующим группам пациентов [1, 12–17]. 
  • Рецидивирующий генитальный герпес или герпес с атипичной клинической картиной в отсутствие обнаружения вируса прямыми методами в анамнезе (III B). Наличие антител к ВПГ-2 свидетельствует в пользу диагноза генитального герпеса, в то время как антитела к ВПГ-1 не позволяют дифференцировать генитальную и орофарингеальную инфекцию. При ведении пациентов с отрицательными результатами тестирования на IgG к ВПГ-2, но положительными на IgG к ВПГ-1 стоит учитывать тот факт, что ВПГ-1 хоть и редко, но может быть причиной рецидивирующего заболевания гениталий [1]. 
  • При первичном эпизоде генитального герпеса для проведения дифференцирования между первичным или уже существующим инфицированием с целью консультирования и ведения пациентов (III B). Отсутствие IgG к ВПГ типа, выделенного из высыпаний у симптоматического пациента, свидетельствует в пользу первичного инфицирования [1]. Сероконверсия в таком случае выявляется при дальнейшем наблюдении.
  • При обследовании половых парт-неров пациентов с генитальным герпесом, когда возникают вопросы о возможности передачи инфекции. При дискордантных результатах серологических исследований у половых партнеров необходимо грамотное консультирование пациентов о возможностях снижения риска передачи вируса (Ib A). Рутинное серологическое обследование бессимптомных беременных женщин не показано, за исключением случаев генитального герпеса в анамнезе у полового партнера (IIb B) [18–20]. Необходимо консультирование серонегативных по ВПГ-1 и/или ВПГ-2 женщин о путях профилактики первичного инфицирования обоими типами вируса во время беременности. 
  • Необходимо объяснять носителям ВПГ-2, относящимся к группе сексуального поведения высокого риска, что у них повышается вероятность заражения ВИЧ (Ia A) [21].
  • Рутинные серологические исследования на ВПГ у ВИЧ-инфицированных пациентов не рекомендованы (IV C). Несмотря на то что серопозитивность в отношении ВПГ-2 повышает риск передачи ВИЧ, а частые рецидивы генитальной герпетической инфекции усиливают репликацию ВИЧ, на сегодняшний день не существует доказательств эффективности лечения бессимптомной герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов [19, 22, 23]. По данным небольшого числа исследований, у ВИЧ-инфицированных женщин, серопозитивных в отношении ВПГ-2, повышается риск перинатальной передачи ВИЧ [24, 25]. Так как доказательная база на данный момент недостаточна, рутинное обследование на ВПГ беременных ВИЧ-инфицированных пациенток не показано (IV C) [26].
  • При проведении серологических исследований необходимо использовать диагностические наборы, позволяющие выявить антигенно уникальные гликопротеины gG1 и gG2 [11, 27]. Информативность нетипоспецифических серологических исследований в диагностике и лечении генитального герпеса невелика. 
  • «Золотым стандартом» диагностики является иммуноблоттинг (Western blot, WB). Чувствительность и специфичность метода составляют > 97% и > 98% соответственно. Однако этот метод требует значительных трудозатрат, что делает его коммерчески недоступным [28, 29]. 
  • В настоящее время существует ряд коммерческих наборов для исследования методами ELISA (например, Focus HerpeSelect) и иммуноблоттинга (например, Kalon HSV-2), а также локально разработанных наборов реагентов, чувствительность которых превышает 95%, специфичность также достаточно высока. Стоит отметить, что специфичность таких тестов может варьировать в широких пределах в отдельных популяциях (от 40% до > 96%) [30–39]. Ложноположительные результаты (ЛПР) чаще встречаются в раннем периоде инфекции, обычно при повторных тестированиях выявляется положительный результат. ЛПР отмечали в популяциях с низкой распространенностью вируса, а также при исследованиях среди некоторых африканских народностей [40]. Кроме того, разработаны быстрые тесты, применяемые «у постели больного» (point of care), чувствительность и специфичность которых превышает 92%. Продолжают разрабатываться новые тесты [41]. 
  • На положительное предсказывающее значение (ППЗ) оказывают влияние такие факторы, как распространенность ВПГ в популяции, наличие факторов риска заражения ВПГ, данные анамнеза. Эти факторы стоит принимать во внимание при назначении обследования и интерпретации данных лабораторных исследований (III B) [13, 25–34]. В настоящее время проводятся исследования по оценке информативности различных алгоритмов интерпретации результатов ИФА. Так, при использовании наборов Focus HSV-2 ИФА в гетерогенных популяциях или же в популяциях с низким риском за положительный результат следует принимать значения ≥ 3,5, а не > 1,1 (IIa B). При этом не стоит забывать о том, что такой подход понижает чувствительность метода как при ранней, так и при длительно существующей инфекции [29, 30, 33]. Это означает, что для образцов, результаты по которым находятся в интервале от 1,1 до 3,5, следует проводить повторное тестирование с использованием альтернативной методики, например, Biokit HSV-2 или Kalon ИФА (IIa B). При использовании набора Kalon необходимо устанавливать нижнюю границу отсечения на уровне 1,5, что повышает специфичность исследования (IIa B). В сравнительных исследованиях показано, что ДЧ и ДС Kalon сопоставима или даже превышает таковую для Focus HSV-2 ИФА [32, 34]. Совпадение результатов при использовании этих двух тестов составляет 99% (при выборе границы отсечения в 3,5 для Focus) [33]. 
  • До обнаружения типоспецифичных IgG к ВПГ от появления симптомов заболевания проходит от 2 недель до 3 месяцев, поэтому IgG часто не обнаруживаются на ранних стадиях инфекции [25]. По клиническим показаниям следует проводить повторный забор образцов для тестирования, чтобы продемонстрировать сероконверсию (IIa B). Определение IgM к ВПГ позволяет установить наличие инфекции на ранней стадии до появления IgG в достаточном для определения количестве (IIb B) [42]. Однако в рутинной практике определение IgM практически не используется ввиду его низкой доступности. Кроме того, IgM могут определяться при реактивации инфекции или не определяться при первичном эпизоде инфекции; определение типоспецифичных IgM невозможно. В связи с этими ограничениями не рекомендуется использование данного исследования в рутинной практике. 

Источник: umedp.ru

Первое описание симптомов «простуды на губах» было сделано известным римским врачом Геродотом. К древнейшим временам относятся и первые попытки организованной профилактики передачи «ползучего» заболевания. Римский император Тиберий издал указ о запрете публичных поцелуев в Сенате, чтобы остановить распространение инфекции. Заболевание было известно и врачам Древней Греции. В трудах Гиппократа упоминается о кожном заболевании, способном быстро распространяться, «расползаться» среди людей, под названием «герпейн», что в переводе означает «ползучий»; это слово впоследствии трансформировалось в «герпес» [1].

В настоящие время, по данным ВОЗ, инфицированность населения вирусом простого герпеса (ВПГ) чрезвычайно велика и фактически приближается к 100%. Рецидивирующими формами ВПГ страдают около 20% населения, а прирост заболевших увеличивается каждый год в среднем на 15–17%. Заболеваемость герпес-вирусной инфекцией занимает второе место среди инфекционной патологии, уступая лишь гриппу. В структуре заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), генитальный герпес (ГГ) находится на третьем месте после гонореи и негонококковых уретритов, а, согласно данным зарубежных исследований, ГГ является самой распространенной в мире ИППП, наиболее частой причиной развития генитальных язв, а также важным фактором риска заражения и передачи ВИЧ [2–6].

ВПГ проникает в организм человека через слизистые оболочки и кожные покровы. Основными путями заражения являются воздушно-капельный и половой. Первичное инфицирование сопровождается репликацией вируса только в месте инвазии. Далее вирус гематогенным или аксоноплазменным путем попадает в сенсорные паравертебральные ганглии, где сохраняется пожизненно, часто приводя к возникновению латентной фазы инфекции [3, 7].

Вирусоносительство в большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями заболевания. Как известно, ребенок получает от матери антитела к ВПГ трансплацентарно, но их титр значительно снижается уже к концу первого года жизни, а к третьему году они полностью выводятся из организма. У 80–90% людей в возрасте от 2 до 5 лет на фоне снижения или отсутствия специфических антител при первом контакте организма с ВПГ происходит инфицирование первичным герпесом. Заражение в большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями, однако в ряде наблюдений развивается первичный герпес — остро возникающее заболевание.

Наиболее часто первичный герпес проявляется в виде герпетического гингивостоматита. На слизистой ротоглотки появляются единичные или множественные везикулы, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий, которые затем покрываются белесоватым налетом. Слизистая полости рта, десны становятся отечными, гиперемированными, с цианотичным оттенком и резко болезненными. Болевой синдром бывает настолько выраженным, что затрудняет прием пищи и жидкости. Постепенно островоспалительные явления стихают и эрозии начинают эпителизироваться от периферии к центру. Полный регресс высыпаний происходит через 2–3 нед. После исчезновения клинических проявлений первичного герпеса или бессимптомного инфицирования герпес-вирусная инфекция переходит в латентную форму. В этот период ВПГ находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях, причем ВПГ-1 чаще всего поражает тригеминальные ганглии, а ВПГ-2 реактивируется преимущественно из крестцовых ганглиев. В это же время начинается выработка антител к ВПГ. Однако при снижении иммунитета под воздействием ряда неблагоприятных факторов могут возникать рецидивы заболевания с различной периодичностью — от нескольких дней до нескольких месяцев или даже лет [2, 5, 7].

Реактивация герпетической инфекции зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов [2, 7–10]:

  • количества латентных вирусных ДНК, находящихся в ганглиях;
  • типоспецифических последовательностей в геноме вируса, определяющих частоту реактивации и рецидивов в конкретной анатомической области;
  • иммунного статуса пациента (снижение уровней интерферонов альфа и гамма, а также СD4+ СD8±субпопуляции Т-лимфоцитов);
  • воздействия УФ-облучения и переохлаждения;
  • психоэмоционального стресса;
  • повышенного уровня физической нагрузки;
  • изменения гормональных ритмов (например, менструации);
  • механической травматизации, в т. ч. и после проведения инвазивных косметологических процедур;
  • приема алкоголя.

Несмотря на явную клиническую симптоматику, порой у врачей возникают трудности в диагностике герпетической инфекции. Так, по данным зарубежных исследований, только у 20% инфицированных вирусом герпеса диагностируется это заболевание, у 60% герпетическая инфекция, несмотря на явные симптомы, остается нераспознанной. А еще примерно у 20% населения заболевание протекает в латентной форме, а это еще более осложняет своевременную диагностику и адекватную терапию заболевания [4, 8, 10].

В прошлом существовало мнение об избирательном поражении ВПГ-1 исключительно орофасциальной области, а ВПГ-2 — наружных половых органов. В последние десятилетия были получены данные об их общем тропизме: оба вируса могут поражать как оральную, так и генитальную область, вызывая острые и рецидивирующие формы заболевания. Однако уровень заболеваемости ВПГ-2все-таки коррелирует с сексуальной активностью и распространенностью вируса среди потенциальных половых партнеров; антитела к ВПГ-2 редко обнаруживают до начала половой жизни. ВПГ-2 вызывает орафасциальный герпес лишь в 10–20% (ВПГ-1 — 80–90%) случаев. Роль ВПГ-1 в развитии ГГ во всем мире постоянно растет. В Великобритании, например, было выявлено, что в 50% случаев проявления первичного ГГ были обусловлены именно ВПГ-1, преимущественно у сексуально активных женщин в возрасте 16–20 лет [2, 4, 8, 11–13].

Существуют две альтернативные гипотезы, объясняющие механизмы персистенции ВПГ в организме, — статистическая и динамическая. Согласно статистической гипотезе, ВПГ находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном (нерепродуктивном) состоянии. Под воздействием «триггерного фактора» вирус перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Предполагается, что этому во многом способствует восприимчивость клеток и ослабление иммунологического контроля у пациента. Динамическая гипотеза предполагает постоянную репликацию вируса и выброс его из ганглия. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывает микрофокусы инфекции, сдерживаемые механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет проявления болезни. На развитие рецидивов оказывает влияние состояние местного иммунитета, угнетение которого способствует репликации достигшего кожи вируса [3].

Область лица является одной из самых излюбленных локализаций проявлений ВПГ. Чаще всего высыпания располагаются в области красной каймы губ (рис. 1), в преддверии и на крыльях носа, в периоральной области, на подбородке, значительно реже — в области щек и лба. При развитии вирусной инфекции в области гениталий высыпания часто располагаются в области лобка, ствола полового члена, головки, на внутреннем листке крайней плоти, заголовочной борозде — у мужчин (рис. 2) и в области вульвы и промежности — у женщин. Пузырьки здесь обычно существуют крайне непродолжительное время, быстро вскрываясь с образованием болезненных и длительно незаживающих из-за постоянной мацерации эрозий. У женщин может наблюдаться отечность, а также распространение высыпаний с вульвы на слизистую оболочку влагалища и шейки матки, что сопровождается усилением субъективных ощущений и появлением выделений. У части женщин рецидивы заболевания по времени совпадают с менструальным циклом (менструальный герпес). Герпетические высыпания при этой форме, как правило, возникают на коже ягодиц с переходом на бедра. Одной из необычных локализаций сыпи при ВПГ, о которой необходимо помнить, являются пальцы рук и ладони. Такая локализация высыпаний характерна для медицинских работников, контактирующих с кожей и слизистыми инфицированных пациентов (например, врачи-стоматологи), портних из-за возможности частой травматизации, парикмахеров [4, 7, 8, 11].

Этиотропная терапия простого герпеса: фокус на валацикловир

В клинической практике наиболее часто встречается типичная форма рецидивирующего простого герпеса. Независимо от локализации патологического процесса заболевание в большинстве случаев (45–60%) начинается с субъективных ощущений — «предвестников рецидива». В среднем за сутки до появления высыпаний возникают незначительно выраженные ощущения в виде покалывания, зуда, жжения, реже — болезненности. Возможно также нарушение общего состояния: чувство разбитости, слабости, головная боль, озноб, незначительное повышение температуры. Данные симптомы обычно выражены незначительно, однако большинство пациентов, особенно при частом рецидивировании простого герпеса, сразу же обращают на них внимание. Через 1–2 дня в зоне проекции субъективной симптоматики возникает эритема, сопровождающаяся умеренной отечностью, на фоне которой начинают формироваться мелкие сгруппированные пузырьки полушаровидной формы. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Просуществовав от нескольких часов до несколько дней, они превращаются в эрозии, покрытые тонкими серозными корочками. Через 7–9 дней корочки отторгаются, оставляя после себя розоватое или буровато-коричневое вторичное пятно, регрессирующее, как правило, через 7–14 дней [7].

Таким образом, в классическом варианте можно выделить 4 последовательные стадии заболевания: эритематозная, везикулезная, крустозная, стадия клинического выздоровления. У некоторых пациентов с частыми рецидивами герпеса на одном и том же месте или при присоединении вторичной инфекции на месте разрешившихся герпетических высыпаний могут остаться неглубокие небольшие рубчики. Рецидив простого герпеса может сопровождается реакцией со стороны лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита и лимфангита, присоединением вторичной инфекции, симптомами поражения периферической нервной системы. В тяжелых случаях кожные проявления герпетической инфекции усугубляются симптомами общей интоксикации: субфебрильной температурой, потливостью, головной болью, недомоганием, болями в суставах, желудочно-кишечными расстройствами [2, 4, 7, 9].

Наибольшая сложность в распознавании герпес-вирусной инфекции возникает при абортивных формах ВПГ. Впервые на существование абортивных форм простого герпеса обратил внимание H. Gouqerot в 1921 г. Особенностью этих форм является отсутствие самой характерной стадии развития патологического процесса — стадии развития везикул. Возникновение данных форм ВПГ-инфекции, по-видимому, связано с повышением иммунных сил организма, когда патологический процесс не развивается дальше инициальной стадии болезни. К абортивным формам относят эритематозную, папулезную и зудящую. Длительность заболевания в данном случае составляет от нескольких дней до недели [7, 8].

В редких случаях встречаются атипичные проявления простого герпеса, диагностика которых вызывает у врачей большие трудности. К этим формам относят рупиоидную, отечную, геморрагическую, элефантиазоподобную и импетигоподобную. У иммунокомпрометированных пациентов герпетическая инфекция может протекать в тяжелой форме. К тяжелым формам относится герпетическая экзема Капоши, возникающая у детей и подростков на фоне тяжелого атопического дерматита, а также язвенная и генерализованная формы ВПГ, часто выявляемые у больных со злокачественными опухолями и лейкозами [7].

Терапевтическая тактика ведения пациентов с герпес-вирусной инфекцией прежде всего направлена на эффективное купирование рецидивов заболевания, снижение риска передачи герпеса здоровому половому партнеру или новорожденному (в случае генитального герпеса), а также предупреждение развития клинических осложнений. Стратегия лечения определяется рядом факторов: тяжестью клинических симптомов заболевания, частотой рецидивов, состоянием иммунной системы, наличием или отсутствием сопутствующей патологии, психосоциальным статусом, а также экономическими аспектами терапии. Основными препаратами, используемыми в терапии ВПГ, являются ациклические нуклеозиды: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Они обладают высокоспецифичным этиотропным противовирусным действием, блокирующим репликацию ВПГ. Назначение этиотропной терапии является мировым стандартом эффективного лечения герпетической инфекции.

Терапевтические подходы к лечению ВПГ ациклическими нуклеозидами включают 2 схемы [2, 14–18]:

  • эпизодическая системная противовирусная терапия (проводится во время рецидива). Она наиболее эффективна, когда инициируется самим пациентом на ранних этапах болезни (в период манифестации предвестников или в 1-е сут рецидива). Назначение противогерпетического лечения в более поздние сроки не всегда приводит к быстрому купированию рецидива.
  • супрессивная или превентивная антивирусная терапия, которая назначается на срок 6–12 мес. пациентам:
    • с частыми рецидивами ВПГ (более 6 эпизодов в год);
    • с тяжелыми и длительными эпизодами заболевания (нарушающими качество жизни как при ГГ, так и орофациальном герпесе);
    • молодым женщинам и девушкам сразу после первого эпизода ГГ;
    • с простым герпесом в ассоциации с рецидивирующей многоформной эритемой;
    • с выраженными психоэмоциональными реакциями на заболевание;
    • проходящим химические или абразивные процедуры в области лица и хирургические процедуры в области тройничного нерва;
    • отдельным категориям медицинских работников с целью снижения возможности передачи вируса.

Согласно проведенным исследованиям, супрессивная терапия в 80% случаев предотвращает рецидивы простого герпеса и на 48% снижает риск передачи инфекции половому партнеру при ГГ [14, 17, 19].

Представленные на нашем фармацевтическом рынке системные ациклические нуклеозиды обладают одинаковым механизмом противовирусного действия — избирательного фосфорилирования в инфицированных ВПГ-клетках и конкурентного субстратного ингибирования полимеразы ДНК, ведущей к окончанию считывания цепи ДНК вируса. Препараты различаются своей биодоступностью, растворимостью и концентрацией в плазме крови [6, 15, 20].

Первый ациклический нуклеозид — ацикловир — по праву заслужил репутацию эффективного и безопасного препарата, однако его невысокая биодоступность (20%) и неудобная схема приема (3–5 р./сут), а значит и низкая комплаентность, послужили причиной создания препаратов с более высокой биодоступностью и комплаентностью — валацикловира и фамцикловира [6, 15].

Валацикловир представляет собой хлористоводородную соль L-валилового эфира ацикловира. Это пролекарство, которое в организме под воздействием валацикловиргидролазы быстро и практически полностью превращается в L-валин и ацикловир, который после фосфорилирования приобретает специфическую активность. Ацикловир является структурным аналогом пуриновых нуклеозидов (нормальные компоненты ДНК), взаимодействует с вирусной ДНК-полимеразой и блокирует размножение вирусов. Избирательная противогерпетическая активность обусловлена сродством к тимидинкиназе Herpes simplex 1-го и 2-го типа, Varicella zoster и вируса Эпштейна-Барр. Под действием тимидинкиназы вирусов он трансформируется в ацикловирмонофосфат, при участии гуанилаткиназы клеток человека — в ацикловирдифосфат и затем — в активную форму ацикловиртрифосфат. Трифосфат блокирует репликацию вирусной ДНК за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и торможения элонгации цепи.

Клиническая эффективность и высокая системная безопасность валацикловира были доказаны в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях [21].

Было установлено, что при приеме внутрь из кишечника всасывается 54% валацикловира по сравнению с 20% — при приеме ацикловира. После приема валацикловира в крови создается такая же концентрация лекарственного вещества, которая могла бы создаться лишь при внутривенном введении ацикловира. Эта особенность обеспечивает препарату более длительное и выраженное по силе действие. При пероральном применении его биодоступность в 3–4 раза выше, чем у ацикловира, в то время как профиль безопасности аналогичен ацикловиру [6, 15, 16].

За рубежом были проведены два рандомизированных плацебо-контролируемых многоцентровых исследования по лечению обострений орофасциального герпеса с использованием коротких курсов валацикловира. В обоих исследованиях приняли участие 1856 мужчин и женщин. Все пациенты случайным образом были разделены на три равнозначные группы: 1 группа получала валацикловир по 2 г 2 р./сут в течение одного дня (однодневное лечение); вторая — по 2 г 2 р./сут в течение 1-го дня, далее 1 г 2 р./сут в течение 2-го дня (двухдневное лечение); третья группа получала плацебо. Терапию начинали при появлении первых предвестников обострения простого герпеса. В результате проведенных исследований были выявлены схожие результаты: средняя продолжительность заболевания статистически достоверно уменьшилась на 1,1 дня при однодневном лечении и на 0,7 дня — при двухдневном. Число пациентов, у которых прогрессирование обострения герпетической инфекции было приостановлено или предотвращено, увеличилось на 6,4% при однодневной и на 8,5% — при двухдневной схеме приема препарата. Продолжительность существования герпетических высыпаний и субъективных симптомов (боль, зуд, чувство дискомфорта) также достоверно уменьшалась в группах пациентов, принимавших валацикловир, по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо [22].

Доказана высокая эффективность валацикловира в качестве супрессивной терапии ГГ. О. И. Летяева, О. А. Гизингер, О. Р. Зиганшин на базе Уральского государственного медицинского университета (Екатеринбург) провели сравнительное исследование противогерпетической активности ациклических нуклеозидов, назначенных в качестве супрессивной терапии. В исследовании приняли участие 48 женщин с рецидивирующим ГГ, которых разделили на 2 группы. 1 группа (22 женщины) получала ацикловир в дозировке 400 мг 2 р./сут, 2 группа (26 женщин) — валацикловир в дозе 500 мг 1 р./сут. Терапию проводили в течение 6 мес. При сравнении клинической эффективности препаратов было выявлено, что рецидивы после проведенного лечения у пациенток из первой группы наблюдались в 2,5 раза чаще, чем у женщин из второй группы. Семь женщин, получавших ацикловир по различным причинам, нарушали предписанный режим приема препарата, в группе валацикловира таких пациенток было всего две. Они отмечали хорошую переносимость валацикловира и отсутствие побочных эффектов при длительном применении. Частота выявления ВПГ через год в первой группе была почти в 2 раза выше и составила 13,6% — против 7,59% во второй группе женщин [6].

В ряде зарубежных исследований было выявлено, что супрессивная противогерпетическая терапия валацикловиром при ВПГ-2 снижает репликацию ВИЧ, а следовательно, и вирусную нагрузку, и эффективность валацикловира у ВИЧ-позитивных пациентов с ГГ была выше, чем при приеме ацикловира. Так, уровень РНК к ВИЧ в плазме крови при приеме валацикловира составляет 2,94 копий/мл, а при приеме ацикловира — уже 3,56 копий/мл [23, 24].

В ГНЦ института иммунологии ФМБА была исследована эффективность системных ациклических нуклеозидов: ацикловира, валацикловира, фамцикловира у пациентов с рецидивирующим ГГ, имевших в среднем около 6 рецидивов заболевания в год. Высыпания локализовались в области половых органов, промежности, крестца, бедер. Терапия назначалась по двум схемам: эпизодическая (10 дней) и супрессивная (6 мес.). Всего было обследовано и пролечено 265 пациентов (96 мужчин и 169 женщин). Была отмечена большая эффективность супрессивной терапии по сравнению с эпизодической: у 30% пациентов с ГГ (в независимости от назначенного препарата) на 28-й день после окончания эпизодической терапии вновь определялся вирус на слизистой. На фоне супрессивной терапии через 1 мес. вирус не выявлялся ни у одного пациента. Период ремиссии после проведенного лечения ацикловиром составил 4,1 мес., фамцикловиром — 9,2 мес., а валацикловиром — 10,5 мес. [25].

Высокая эффективность супрессивной терапии по сравнению с эпизодической была доказана у пациентов с лабиальным герпесом. В исследование вошли пациенты обоего пола, имеющие 3 эпизода герпетической инфекции в течение последнего года, которые были разделены на 2 группы: 1. принимавшие эпизодическую противогерпетическую терапию при появлении первых признаков ВПГ (в продроме) по схеме 2 г/ 2 р./сут; 2. получавшие превентивную антивирусную терапию по схеме 1 г/сут в течение полугода. Было отмечено, что частота рецидивов в течение 3 мес. после проведенного лечения гораздо выше у пациентов на фоне эпизодической терапии. В среднем при получении эпизодической терапии рецидив наступал на 81-й день. Рецидивов в наблюдаемый срок (120 дней) у пациентов на фоне супрессивной терапии выявлено не было. Статистически значимых различий во влиянии на регресс основной клинической симптоматики (площадь поражения, зуд и пр.), за исключением болезненности, которая достоверно лучше снижалась во второй группе, между группами выявлено не было. Частота побочных эффектов у пациентов из первой группы была выше и составила 6%, когда как у пациентов из второй группы не превышала 3% [26].

На кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ было проведено сравнительное исследование различных форм валацикловира в терапии орофациального герпеса. Под наблюдением находились 40 (28 женщин и 12 мужчин) пациентов в возрасте от 23 до 34 лет. Давность заболевания варьировала от 3 до 5 лет, частота рецидивов составляла 4–6 раз в год. Верификация диагноза проводилась на основании молекулярно-генетического исследования PCRrealtime с определением вирусной нагрузки и типированием ДНК ВПГ. Методом произвольной выборки больные были распределены на две группы, сопоставимые по количеству, возрастному составу, а также тяжести течения заболевания. 1-й группе (20 больных) назначали эпизодическую терапию — оригинальный валацикловир 500 мг 2 р./сут, 2-й группа (20 больных) получала его дженерик по такой же схеме. Длительность лечения в обеих группах составила 5 дней. Длительность рецидива не превышала 3–5 дней. Было выявлено, что купирование зуда и новых высыпаний сопоставимо в обеих группах и занимает в среднем 1–2 дня. У 40% больных в обеих группах отмечалось купирование рецидива на 3-й день применения препаратов. У 55% пациентов в обеих группах эпителизация эрозий наблюдалась на 4-5-й день лечения. У только у 5% пациентов применение препаратов не повлияло на длительность рецидива. При проведении контрольных исследований через 30 дней после окончания терапии ДНК ВПГ 1-го и 2-го типов в соскобах с кожи и слизистых не определялась ни у одного пациента. Во время и после использования обоих препаратов нежелательных реакций отмечено не было. Авторы делают вывод о том, что и оригинальный валацикловир, и дженерик сопоставимы по эффективности и безопасности [27].

Таким образом, можно заключить, что длительный опыт применения в отечественной и зарубежной клинической практике и доказательные исследования по эффективности и безопасности валацикловира позволяют считать его несомненным лидером среди системных противовирусных препаратов. Препарат обладает высокой противовирусной активностью против ВПГ-1 и ВПГ-2 и может применяться как для лечения рецидива герпеса (эпизодическая терапия), так и для предупреждения рецидивов инфекции (супрессивная терапия). Пролонгированная терапия имеет первостепенное значение как для адекватного контроля рецидивов инфекции, так в качестве профилактики передачи ГГ половым партнерам. Отсутствие рецидивов инфекции на фоне приема препарата способствует существенному снижению психоэмоциональных переживаний по поводу заболевания, психологической реабилитации пациентов и значительному повышению качества жизни. Однако длительная противовирусная терапия оригинальным валацикловиром является высокозатратной, и часто больные не могут применять ее по экономическим причинам. В связи с этим линейка дженериков оригинального препарата постоянно пополняется новыми воспроизведенными препаратами. Снижение себестоимости терапии повышает ее доступность, а следовательно, и приверженность пациентов к лечению. С этой точки зрения представляется перспективным применение воспроизведенного ациклического нуклеозида — препарата Валогард («Фармак»).

Валогард выпускается в виде таблеток, содержащих 556 мг валацикловира гидрохлорида, что эквивалентно 500 мг валацикловира. При лечении опоясывающего лишая (Herpes zoster) Валогард способствует купированию болевого синдрома, уменьшает его продолжительность и процент пациентов с болями, вызванными опоясывающим лишаем, включая острую и постгерпетическую невралгию. Применение Валогарда эффективно в лечении инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая впервые выявленный и рецидивирующий ГГ (Herpes genitalis), а также лабиальный герпес (Herpes labialis); профилактике рецидивов инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ, включая ГГ; профилактике передачи ГГ здоровому партнеру при приеме в качестве супрессивной терапии в сочетании с безопасным сексом. Кроме того, у взрослых и подростков с 12 лет Валогард применяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции, а также реакции острого отторжения трансплантата (у пациентов с трансплантатами почек), оппортунистических инфекций и других герпес-вирусных инфекций после трансплантации органов.

При лечении опоясывающего лишая у взрослых рекомендуемая доза Валогарда составляет 1000 мг 3 р./сут в течение 7 дней. Лечение инфекций, вызванных ВПГ: взрослые — рекомендуемая доза для терапии эпизода составляет 500 мг 2 р./сут в течение 5 дней. В более тяжелых случаях дебюта заболевания продолжительность лечения должна быть увеличена с 5 до 10 дней.

При рецидивах ВПГ идеальным считается назначение Валогарда в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания. В качестве альтернативы для лечения лабиального герпеса эффективно назначение препарата Валогард в дозе 2 г 2 р./сут. Вторая доза должна быть принята приблизительно через 12 ч (но не раньше чем через 6 ч) после приема первой дозы. При использовании такого режима дозирования продолжительность лечения составляет 1 сут. Профилактика рецидивов инфекций, вызванных ВПГ: взрослые — у пациентов с сохраненным иммунитетом рекомендуемая доза составляет 500 мг 1 р./сут, у пациентов с иммунодефицитом — 500 мг 2 р./сут.

Для профилактики инфицирования ГГ здорового партнера рекомендуемая доза препарата Валогард для приема инфицированными иммунокомпетентными лицами с рецидивами не более 9 раз в год составляет 500 мг 1 р./сут ежедневно в течение года и более.

Для профилактики цитомегаловирусной инфекции после трансплантации: взрослые и подростки 12 лет и старше — рекомендуемая доза составляет 2 г 4 р./сут, назначается как можно раньше, после трансплантации. Дозу следует снижать в зависимости от клиренса креатинина. Продолжительность лечения составляет 90 дней, но у пациентов с высоким риском курс лечения может быть продлен.

Таким образом, появление Валогарда на фармацевтическом рынке существенно расширяет возможности врача и пациента в выборе противогерпетической терапии.

Источник: www.rmj.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.