Диагноз вич инфекции считается лабораторно подтвержденным если


Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-клиницист путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:

  • установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ (установление факта инфицирования ВИЧ);
  • установление развернутого клинического диагноза – определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих (не являющихся следствием ВИЧ-инфекции) заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в крови).

1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ

Факт наличия у человека ВИЧ-инфекции устанавливается на основании имеющихся эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

1.1.1. Эпидемиологические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Сбор эпидемиологического анамнеза заключается в выяснении у пациента или из представленных им медицинских документов следующего:

1. Факты, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:

  • переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;
  • рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.

2. Факты, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:

  • рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;
  • регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с ВИЧ-инфицированным больным или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;
  • грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;
  • грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.

3. Факты, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:

  • парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ);
  • повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом, контаминированным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые оболочки или поврежденную кожу обследуемого;

  • однократный половой контакт с ВИЧ-инфицированным или регулярные половые контакты с использованием презерватива (возможны случаи его неправильного использования);
  • половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;
  • переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (> 1% всего населения) уровнем распространения ВИЧ.

4. Факты, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:

  • половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.

5. Отсутствие эпидемиологических факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.

1.1.2. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Наиболее характерный для ВИЧ-инфекции симптом, который может встречаться практически на всех стадиях заболевания – увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Особенно характерным признаком ВИЧ-инфекции является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Под этим термином понимают увеличение не менее 2 лимфатических узлов не менее чем в 2 не связанных между собой группах (у взрослых – за исключением паховых) до размера > 1 см (у детей – > 0,5 см), сохраняющееся в течение не менее 3 мес. Однако увеличение лимфатических узлов у больных ВИЧ-инфекцией может не соответствовать критериям ПГЛ.


О наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать и обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. В частности о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

  • кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода;
  • кокцидиоидомикоз (диссеминированный или внелегочный);
  • криптококкоз внелегочный;
  • криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.;
  • ЦМВ-инфекция (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес., ЦМВ-ретинит с потерей зрения);
  • инфекция ВПГ (хронические язвы, не заживающие более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит);
  • прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению повседневной деятельности;
  • синдром истощения – потеря массы тела > 10% от исходной или диарея продолжительностью не менее 1 мес., или лихорадка более 1 мес.;
  • гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный);
  • изоспороз кишечника хронический (более 1 мес.);
  • саркома Капоши;
  • лимфома Беркитта;
  • иммунобластная саркома;
  • лимфома мозга первичная;
  • микобактериозы, вызванные M. avium-intracellulare или М. kansassii, или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или c внелегочными проявлениями, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов);
  • туберкулез внелегочный:
  • сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септицемия;
  • пневмоцистная пневмония;
  • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес.

Как факторы, свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции, могут рассматриваться развивающиеся на фоне иммунодефицита вторичные заболевания, не перечисленные в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и др.). Несмотря на то что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений, особенно увеличения лимфатических узлов, заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.

1.1.3. Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

Лабораторное обследование на ВИЧ выполняют при обязательном согласии пациента. Проведению этого исследования предшествует дотестовое консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования при любом его исходе проводят послетестовое консультирование. Цели и методика проведения дотестового и послетестового консультирования описаны в соответствующем разделе.

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используют различные методы обнаружения генного материала ВИЧ (РНК, ДНК), его антигенов, а также методы обнаружения антител к ВИЧ. Генный материал ВИЧ может обнаруживаться уже на 7-й день после заражения, антиген р24 – на 15-й, первые антитела – на 30-й, поздние – к 3 мес.


Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ-1 и -2 и антигена p25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов [иммуноферментного (ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА)]. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

У детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде, для подтверждения диагноза и своевременного назначения АРТ может быть использовано определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами.

1.1.3.1. Обнаружение антител к ВИЧ

В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (иммунного блота).

Антитела к ВИЧ появляются у 90–95% инфицированных в течение 3 мес., у 5–9% – через 6 мес. от момента заражения, у 0,5–1% – в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител – 4 нед. от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе (скрининг) проводят выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга определяют антитела к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа.


На первом этапе, если получен положительный результат в ИФА или ИХЛА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе; вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки). Если получены два положительных результата из трех постановок, сыворотка считается первично положительной и направляется в референс-лабораторию для дальнейшего исследования.

На втором этапе (подтверждение результатов скринингового исследования) первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА или ИХЛА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов.

При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител/антигенов ВИЧ.

При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте. Результаты, полученные в подтверждающем тесте, интерпретируются как положительные, неопределенные или отрицательные.


Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела как минимум к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env). Пациент с положительным результатом исследования в иммунном или линейном блоте направляется к врачу-инфекционисту уполномоченной специализированной лечебно-профилактической организации (ЛПО), осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции, для клинического осмотра, сбора анамнеза, установления диагноза ВИЧ-инфекции.

Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ.

Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки с белковым профилем в иммунном блоте, не отвечающим критериям позитивности. При получении неопределенного результата с белковым профилем, включающим белки сердцевины (gag) p25/24, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.

При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать биологический образец в тест-системе для определения антигена p25/24 или ДНК/РНК ВИЧ.

При получении отрицательного или неопределенного результата в подтверждающем тесте и выявлении антигена р25/24 или выявлении ДНК/РНК ВИЧ пациент направляется к врачу-инфекционисту уполномоченной специализированной ЛПО, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции, для клинического осмотра, сбора анамнеза, установления диагноза ВИЧ-инфекции или (если исследование не проводилось ранее) забора крови для определения РНК/ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами.


Если получены отрицательные результаты при определении ДНК/РНК ВИЧ, проводятся повторные исследования на антитела/антигены к ВИЧ через 3 мес. Если через 3 мес. после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты в иммунном блоте, ИФА или ИХЛА, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения, ДНК/РНК ВИЧ и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и клинических показаний серологические исследования проводятся повторно по назначению лечащего врача или эпидемиолога).

В особых случаях (у лиц, находящихся в инкубационном периоде), когда диагноз ВИЧ-инфекции поставлен на основании клинических и лабораторных показателей (выявление ДНК/РНК ВИЧ), следует провести повторное исследование на наличие антител к ВИЧ в иммунном или линейном блоте через 6 мес., а при получении пациентом АРТ – через 12 мес.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6–12 (иногда до 18) мес. жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, служит обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте старше 12 мес., рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания).


1.1.3.2. Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала

В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того, как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. В целях повышения качества серологической диагностики ВИЧ-инфекции рекомендуется использовать тест-системы, способные определять и антитела к ВИЧ, и антиген р25/24.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых обнаружение антител к ВИЧ в течение первых 1,5 лет жизни не служит подтверждением ВИЧ-инфекции, исследование, направленное на обнаружение генетического материала ВИЧ, имеет важное практическое значение. Обнаружение с помощью лицензированных тест-систем генного материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента служит критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (при обследовании ребенка не может использоваться пуповинная кровь).


Применяемые в настоящее время молекулярно-генетические методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой вирусной нагрузки – ВН) имеет большое значение для оценки эффективности АРТ.

Обнаружение генетического материала ВИЧ может служить подтверждением диагноза у лиц, находящихся в периоде «серологического окна» (инкубационный период и первые недели стадии первичных проявлений). Это необходимо для максимально быстрого начала АРТ у этих пациентов.

Выделение и идентификация культуры ВИЧ – достоверный признак инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того, он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификацию выполняют только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.

1.1.3.3. Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции может наблюдаться снижение количества лимфоцитов, особенно CD4+-лимфоцитов, увеличение относительного содержания CD8+-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения < 1), нарастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков – дополнительное свидетельство в пользу ВИЧ-инфекции, однако эти изменения неспецифичны: могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При необходимости для этого проводят дополнительное обследование. Для постановки клинического диагноза необходимо определить стадию и фазу ВИЧ-инфекции.

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4+-лимфоцитов не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:

  • фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
  • фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес.; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:

  • фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
  • фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;

  • фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
  • фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

В варианте классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166, предусматривалась также стадия 5 – «терминальная». Однако в настоящее время, в связи с появлением эффективной АРТ, постановка этой стадии не рекомендуется.

1.2.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции

Стадия 1 – стадия инкубации – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 4 нед. до 3 мес., но в единичных случаях может затягиваться и до 1 года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных; он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 12 мес. после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

2А – бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако ликвор визуально и цитологически не изменен, хотя его давление и повышено. Изредка может развиваться серозный менингит.

Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда называют «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15–30% больных острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развиваются 1–2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы. В целом острую стадию ВИЧ-инфекции регистрируют у 50–90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4+-лимфоцитов.

2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10–15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4+-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2–3 нед. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать.

У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3 – субклиническая – характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4+-лимфоцитов. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ; скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящие к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2–3 до 20 и более лет, в среднем она составляет 6–7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение количества CD4+-лимфоцитов в среднем со скоростью 50–70 клеток/мкл в год.

Стадия 4 – стадия вторичных заболеваний. Продолжается репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4+-лимфоцитов и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекционных и/или онкологических заболеваний. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяются:

  • стадия 4А (обычно развивается через 6–7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов около 350 клеток/мкл;
  • стадия 4Б (через 7–10 лет от момента заражения) — кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию 4Б может являться туберкулез, ограниченный одной анатомической областью. Например, это может быть туберкулез легких, в том числе с поражением бронхиальных лимфоузлов, или внелегочный туберкулез, но с поражением одного органа. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–350 клеток/мкл;
  • стадия 4В (через 10–12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в течение стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсут­ствия АРТ или на фоне АРТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

Стадия 5 – терминальная – была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРТ (ВААРТ) еще не существовало и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию, имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретали необратимый характер, пациент погибал в течение нескольких месяцев после развития тяжелых вторичных заболеваний. В настоящее время даже у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов, близким к 0, и тяжелыми вторичными заболеваниями лечение ВИЧ-инфекции не является бесперспективным, поэтому постановка диагноза «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется.

1.2.3. Обоснование и формулировка диагноза ВИЧ-инфекции

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывают сам диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции. При формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ-инфекции, указывают стадию и фазу заболевания. Стадию заболевания определяют по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у пациента.

Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания), обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии прогрессирования, указать заболевание (или заболевания), обусловившее фазу прогрессирования.

Помимо вторичных заболеваний, то есть заболеваний, развивающихся вследствие характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита, у больных ВИЧ-инфекцией часто отмечаются заболевания, имеющие сходные с ВИЧ-инфекцией механизмы передачи (сифилис и другие ИППП, вирусные гепатиты) или способствующие заражению ВИЧ (наркомания). Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией, как и у прочих пациентов, могут отмечаться другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в диагнозе.

Примеры:

1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).

2. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессирования. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.

3. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования в отсутствие АРТ. Рецидивирующий опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание – ХГС.

4. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования в отсутствие АРТ. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание – ХГС.

5. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования на фоне АРТ. Пневмоцистная пневмония. Кандидозный стоматит.

6. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе ремиссии на фоне АРТ. Пневмоцистная пневмония в анамнезе.

Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливают эпидемиологический диагноз:

  • детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей – «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции»;
  • прочим пациентам – «Контакт по ВИЧ-инфекции».

С этим диагнозом пациента наблюдают, пока диагноз ВИЧ-инфекции не будет подтвержден или опровергнут.

1.3. Определение случая СПИДа

Во многих странах в целях эпидемиологического надзора регистрируют не случаи ВИЧ-инфекции (как в России), а случаи СПИДа, то есть случаи, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается хотя бы одно из заболеваний или состояний, определенных экспертами как состояния, индикаторные для СПИДа (СПИД-индикаторные состояния). Список этих состояний периодически изменяется (расширяется) экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю за заболеваниями США (CDC). С 1993 г. CDC и с 2007 г. ВОЗ рекомендовали учитывать как случаи СПИДа также пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Согласно принятым в России критериям (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166), случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируют хотя бы одно из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

  • кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода;
  • кокцидиоидомикоз (диссеминированный или внелегочный);
  • рак шейки матки инвазивный;
  • криптококкоз внелегочный;
  • криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.
  • ЦМВ-инфекция (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес.; ЦМВ-ретинит с потерей зрения);
  • инфекция ВПГ (хронические язвы, не заживающие более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит);
  • энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;
  • прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению повседневной деятельности;
  • гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный);
  • изоспороз кишечника хронический (более 1 мес.);
  • саркома Капоши;
  • лимфома Беркитта;
  • иммунобластная саркома;
  • лимфома мозга первичная;
  • микобактериозы, вызванные M. avium-intracellulare или М. kansassii, или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или c внелегочными проявлениями, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов);
  • туберкулез внелегочный;
  • туберкулез легких;
  • сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септицемия;
  • пневмоцистная пневмония;
  • пневмония возвратная (2 и более эпизода в течение 1 года);
  • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес.;
  • синдром истощения – потеря массы тела > 10% от исходной, или диарея продолжительностью не менее 1 мес., или лихорадка более 1 мес.

Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из вышеперечисленных заболеваний, диагноз «СПИД» неправомерен.

1.4. Состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, в МКБ-10

Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, имеющиеся в МКБ-10.

  • B20 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
  • B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции.
  • B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
  • B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
  • B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
  • B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
  • B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
  • B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.
  • B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций.
  • B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
  • B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.
  • B21 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.
  • B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.
  • B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.
  • B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
  • B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей.
  • B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований.
  • B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований.
  • B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неутонченных злокачественных новообразований.
  • B22 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней.
  • B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.
  • B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита.
  • B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.
  • B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
  • B23 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний.
  • B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром.
  • B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии.
  • B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.
  • B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
  • B24 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная.
  • F02.4 – Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В22.0).
  • R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].
  • Z11.4 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
  • Z20.6 – Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
  • Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
  • Z71.7 – Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
  • Z83.0 – В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Раздел, посвященный ВИЧ-инфекции, в МКБ-10 создан на основе классификации, предложенной CDC в 1986 г. и отражавшей представления о ВИЧ-инфекции, существовавшие в то время. В 1993 г. CDC отказались от использования этой классификации и приняли новую, основанную на других принципах.

МКБ-10, в отличие от вышеприведенной Российской классификации ВИЧ-инфекции и аналогичных зарубежных классификаций, наиболее известными из которых являются классификации ВОЗ и CDC (классификации такого типа иногда называются классификациями стадий ВИЧ-инфекции), предназначена не для клинической практики (определения стадии ВИЧ, прогноза течения заболевания, определения тактики ведения больного), а исключительно для статистических целей. Поэтому прямых параллелей между ней и клиническими классификациями стадий ВИЧ-инфекции нет.

Например, состояние, определяемое в МКБ-10 как «B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза», может отмечаться при стадиях и 2В, и 4А, и 4Б, и 4В, и 5.

Еще сложнее отразить с помощью МКБ-10 бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции (стадия 3 в российской классификации, стадия 1 в классификации ВОЗ, клиническая категория А в классификации CDC 1993 г.). Формально в МКБ-10 ей могли бы соответствовать следующие состояния: «Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]»; «B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии»; «B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках».

Однако состояния, относящиеся в МКБ-10 к категории Z, в частности Z-21, не относятся к болезням. То есть если обозначать бессимптомных больных ВИЧ-инфекцией, у которых нет лимфаденопатии, гематологических или иммунологических изменений, кодом Z21, это значит, что надо не считать их больными ВИЧ-инфекцией (что противоречит современным представлением об этом заболевании), признать, что они не нуждаются в лечении и исключить их из официальной статистики. Поэтому использовать код Z21 для кодирования пациентов с биссимптомной ВИЧ-инфекцией не рекомендуется.

На практике большинство пациентов с бессиптомной ВИЧ-инфекциеей имеют увеличения димфатических узлов (то есть могут соответствовать категории В23.1). У большинсва пациентов имеются иммунологические (снижение количества CD4+-лимфоцитов у многих пациентов, а инверсия соотношения CD4/CD8 – почти у всех), или гематологические (лимфопения, анемия, тромбоцитопения) изменения. То есть эти пациенты попадают под код В23.2. Немногочисленные пациенты с бессимптомной ВИЧ-инфекцией, не подпадающие под коды В23.1 или В.23.2, могут быть обозначены кодом B24 («Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная»).

Источник: lib.medvestnik.ru

Решающее значение в постановке диагноза ВИЧ-инфекции играет лабораторная диагностика, которая заключается в обнаружении АТ к ВИЧ в крови методом ИФА с последующим подтверждением положительных результатов методом ИБ. Такой метод диагностики ВИЧ-инфекции позволяет выявлять ВИЧ-инфицированных лиц с эффективностью 99%.

Показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации результатов

В настоящее время для скринингового этапа диагностики ВИЧ-инфекции используются наборы реагентов третьего и четвертого поколений, основанные на методе ИФА. Отличительной особенностью тестов четвертого поколения является возможность одновременного выявления АГ (p24) и суммарных АТ, в то время как тесты третьего поколения позволяют определять только АТ. По возможности, предпочтение должно отдаваться тестам четвертого поколения, ввиду их более высокой диагностической чувствительности и возможности выявления инфекции у лиц в период серологического окна.

Отрицательный результат при выявлении АТ к ВИЧ методом ИФА не всегда свидетельствует об отсутствии заражения. Серьезную проблему представляют те случаи, когда тест проведен в период серологического окна, т.е. в первые недели после заражения, когда еще не выработались в достаточном количестве АТ к ВИЧ. У отдельных лиц период серологического окна может затянуться на несколько месяцев, поэтому при наличии данных, свидетельствующих о контакте с инфицированными ВИЧ, обычно проводят повторные исследования через 2–3 месяца. Ложноотрицательные результаты выявления АТ к ВИЧ при использовании ИФА могут быть получены в терминальной стадии болезни, характеризующейся тяжелым поражением иммунной системы с глубоким нарушением процесса образования АТ.

Положительный результат выявления АТ методом ИФА указывает на вероятность заражения ВИЧ-инфекцией, но иногда этот результат может быть ложноположительным, например, при наличии у человека опухолей, аллергических заболеваний, во время беременности, при аутоиммунных заболеваниях, существенных изменениях показателей биохимического исследования крови, ряде хронических заболеваний. В таких случаях требуются дополнительные исследования в экспертной лаборатории.

В случае получения положительного результата выявления АТ к ВИЧ методом ИФА требуется его подтверждение. На первом этапе подтверждения анализ повторяют в той же тест-системе в двух лунках — это позволяет исключить технические ошибки. Если результат подтвердился, определение АТ методом ИФА в сыворотке пациента повторяют, используя два референтных набора реагентов. Если хотя бы в одном из таких исследований получен положительный результат, предпринимают третью стадию подтверждения: исследование методом ИБ, который позволяет выявить АТ к отдельным белкам-антигенам ВИЧ.

Результаты, полученные методом ИБ, интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные. Отрицательными (негативными) считают результаты, если в исследуемой сыворотке не обнаружены АТ ни к одному из АГ ВИЧ или имеется слабая реакция с белком р17. Наиболее веским основанием для положительной реакции является обнаружение АТ к белкам оболочки ВИЧ (гликопротеидам gp41, gp120, gp160). Результат считается положительным в случае обнаружения АТ к каким-либо двум гликопротеидам ВИЧ. При наличии реакции только с одним из белков оболочки, в сочетании с реакцией с другими белками или без нее, результат считается сомнительным, в этом случае рекомендуется провести исследования для обнаружения АГ р24 или ДНК/РНК ВИЧ. Если выявлен АГ р24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование с использованием ИБ проводится через 2 недели после получения первого неопределенного результата и в дальнейшем через каждые 2 недели до получения положительного результата в подтверждающем тесте. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный.

Нередко по прошествии 1–3–6 месяцев с момента получения сомнительного результата в сыворотке крови появляются одно за другим АТ ко всем АГ ВИЧ. В этом случае сомнительный результат – свидетельство начальной стадии ВИЧ-инфекции. В ряде случаев сомнительные результаты ИБ наблюдаются у неинфицированных лиц, в организме которых есть АТ, схожие с истинными АТ к ВИЧ.

Одним из косвенных признаков ВИЧ-инфекции является избирательное уменьшение CD4+ Т-клеток хелперов в связи с тем, что ВИЧ обладает тропностью к клеточному рецептору CD4. Однако эти изменения могут отсутствовать на определенных стадиях ВИЧ-инфекции, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, а также встречаться при других заболеваниях. Так, у взрослых пациентов, находящихся в латентной стадии заболевания, количество CD4+ лимфоцитов обычно превышает 0,5 . 109/л, что соответствует значениям у здоровых людей.

Источник: www.cmd-online.ru

Лабораторная диагностика

Ранняя диагностика возможна только при проведении скринингового обследования.

То есть, до возникновения каких-либо специфических симптомов дефицита клеточного иммунитета.

Скрининговые исследования имеют чувствительность до 100%, если проводится комботест.

То есть, одновременное проведение ИФА и выявления антигена р24.

При этом специфичность стандартного исследования составляет 99,5%.

Это означает, что у одного человека из 200 результат будет ложноположительным.

В последующем он будет опровергнут в ходе подтверждающего теста.

Для подтверждения используется иммуноблоттинг.

Некоторые клиники используют также ПЦР.

Но этот метод менее эффективен.

Он имеет меньшую чувствительность, чем серологические исследования.

Поэтому ПЦР не используется как основной способ подтверждения диагноза.

анализ на ДНК при ВИЧ

Иммуноблоттинг тоже может выдавать ложноотрицательные результаты.

Но только в случаях, когда диагностика проводится слишком рано.

Бывают ситуации, когда скрининговый тест положительный за счет выявления антигена р24.

Он начинает определяться раньше, чем вырабатываются антитела.

В этом случае иммуноблоттинг может быть отрицательным.

Потому что он не определяет антиген р24.

В такой ситуации (положительный скрининговый тест при отрицательном подтверждающем) рекомендовано повторное обследование.

Его нужно пройти через 3 недели.

Если же наблюдаются клинико-иммунологические признаки острой фазы ВИЧ, показано проведение ПЦР.

В нашей клинике вы можете пройти диагностику инфекции без очередей, по предварительной записи.

Источник: kvd-moskva.ru

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Для уточнения диагноза ВИЧ-инфекции в центрах профилактики и борьбы со СПИДом проводят иммуноблоттинг. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и иммуноблоттинг.

Антитела к ВИЧ определяют по прошествии 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА анализ дублируют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят иммуноблоттинг. Результаты иммуноблоттинга оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.

При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трём гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gpl20 и gpl60) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.

Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) — достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют лишь в исключительно трудных для диагностики случаях.

Количественный вариант ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса при СПИДе.

Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни — неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессивности вируса.

Первичная диагностика ВИЧ-инфекции — ответственная процедура, требующая тщательного анализа данных, ибо постановка неправильного диагноза может иметь тяжёлые последствия для больного (депрессивная реакция, суицидальная попытка, СПИДофобия).

Лабораторное подтверждение диагноза обязательно. Чаще используют методы выявления антител (сначала в ИФА, затем в иммуноблоттинге). При получении сомнительного результата при проведении иммуноблоттинга пациент нуждается в диспансерном наблюдении и повторном обследовании.

Стандарт диагностики ВИЧ-инфекции

Обнаружение антител к вирусу иммунодефицита при помощи ИФА с последующим подтверждением их специфичности иммуноблоттингом — стандартная процедура.

Пример формулировки диагноза

При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания — ВИЧ-инфекция по МКБ-10. затем — стадию ВИЧ-инфекции, фазу и вторичные заболевания. Если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретённого иммунодефицита, то после фазы заболевания указывают СПИД.

trusted-source[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Источник: ilive.com.ua

Общее описание

ВИЧ-инфекция — это патология, вызванная вирусом иммунодефицита человека (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection — HIV-infection). ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) является предпосылкой развития у такого индивида в дальнейшем так называемого синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Считается, что СПИД является заключительной стадией ВИЧ-инфекции, когда в организме инфицированного человека развиваются оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы, приводящие к его гибели. Коварство ВИЧ-инфекции заключается в том, что она длительное время может протекать бессимптомно, либо под «маской» других заболеваний и манифестироваться лишь на стадии СПИД. Помимо профилактики заражения ВИЧ-инфекцией, основные мероприятия, если заражение произошло, направлены на редукцию симптомов заболевания как можно в более короткий промежуток времени с целью замедления развития проявлений СПИД. Свою основную задачу современная медицина видит в профилактике ВИЧ-инфекции с целью недопущения ее распространения в популяции.

ВИЧ-инфекция широко распространена на планете. Считается, что порядка 35-37 млн людей живет с этим недугом, причем половина из них — лица женского пола. Ежедневно во всем мире возникает около 6000 случаев болезни. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Африки южнее Сахары, где проживает около 25 млн всех ВИЧ-инфицированных лиц, в связи с чем продолжительность жизни там снизилась более чем на 20 лет. ВИЧ-инфекцией в России страдает около 1 млн граждан и тенденции к снижению уровня заболеваемости не прослеживается.

Возбудителями ВИЧ-инфекции являются две разновидности ретровирусов ВИЧ (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), относящихся к семейству лентивирусов. Инфекции, вызванные вирусами этого семейства, имеют тенденцию к хроническому течению, длительному скрытому периоду, постоянному нахождению вируса в кровяном русле, а также поражению центральной нервной системы. Оба вируса при электронной микроскопии выглядят практически одинаково, различаясь лишь молекулярной массой белков и расположением регуляторного гена. При этом они обладают разной патогенностью: ВИЧ-2 менее болезнетворен — им вызывается примерно 1% заболеваний ВИЧ-инфекцией на земном шаре; этот вирус встречается только в некоторых районах Западной Африки. Остальные же 99% случаев заболевания обусловлены ВИЧ-1. Поэтому все описания ВИЧ-инфекции приводятся для актуального ВИЧ-1.

Основные пути передачи ВИЧ:

  • через незащищенные половые контакты с инфицированным партнером (особенно имеющим определяемую вирусную нагрузку);
  • пользование общими шприцами, в основном, при наркотической зависимости;
  • от ВИЧ-инфицированной матери новорожденному ребенку (до родов или после родов, через грудное вскармливание).

Казуистические (редкие) пути передачи ВИЧ:

  • переливание крови и ее препаратов в тех регионах, где не осуществляется регулярное обследование донорской крови на ВИЧ;
  • контакт с инфицированной кровью открытых ран или слизистых оболочек, а также через укушенные раны;
  • заражение новорожденных детей через пищу, разжеванную для них матерями;
  • совместное использование бритвенных лезвий или зубных щеток.

Какими путями ВИЧ не передается:

  • при повседневных контактах между людьми;
  • при пользовании общим туалетом;
  • при питье из одного стакана;
  • при контакте кожи со слюной, мочой или инфицированной кровью;
  • через укусы насекомых.

Характеристика отдельных путей передачи инфекции

Половой путь передачи

Считается основным. Максимальные концентрации вируса регистрируются в крови и семенной жидкости. При этом наибольший риск заражения, порядка 95%, имеется при незащищенном анальном половом контакте с партнером, имеющим известный ВИЧ-положительный статус. В наименьшей степени вероятно заразиться ВИЧ при оральном половом контакте. Повышает риск заражения ВИЧ наличие воспалительных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем, особенно генитального герпеса. Наиболее заразной является стадия, когда человек еще не знает о своем диагнозе, но инфекция при этом продолжает развиваться, повышая вероятность заражения других лиц в течение нескольких недель, относящихся к периоду от собственно факта заражения до появления антител.

Передача через общие шприцы

Является основным путем передачи ВИЧ-инфекции у инъекционных наркоманов. Шприц становится резервуаром передачи инфекции при аспирации в него крови еще до введения наркотика, для того чтобы убедиться в корректном положении иглы. В тех странах, где внутривенное употребление наркотиков криминализировано, наркозависимые используют один шприц для инъекций нескольким лицам. Там, где наркозависимым выдают бесплатно одноразовые шприцы, данный вид передачи инфекции идет на убыль.

Передача вируса от матери к ребенку

Если пренебрегать специальными профилактическими мероприятиями то до 40 % детей, рожденных от ВИЧ-1-положительных матерей, инфицируются ВИЧ-1. При проведении же специальных профилактических мероприятий: антиретровирусной терапии, планового кесарево сечения до начала схваток, постэкспозиционной профилактики антиретровирусными препаратами у новорожденных, возможно снизить частоту передачи от матери с известным серостатусом к ребенку до 1-2 %.

Передача вируса через кровь

Полностью исключить этот путь передачи нельзя, хотя донорская кровь тестируется на наличие ВИЧ-инфекции. Чтобы блокировать этот путь передачи, необходимо исключить из донорства лиц, страдающих наркотической зависимостью или активно вступающих в случайные половые связи, а также приезжих из эндемических регионов с высокой заболеваемостью.

Передача ВИЧ-инфекции в профессиональных условиях

Риск инфицирования при уколе иглой, содержащей ВИЧ-инфицированный биологический материал, составляет около 0,3%. Причем при уколе полой иглой, используемой при заборе крови, риск значительно выше, чем при уколе хирургической иглой.

Симптомы ВИЧ-инфекции

После первичного инфицирования у некоторых пациентов наблюдается так называемый острый ретровирусный синдром, который продолжается около одного месяца. Его можно расценивать и как первые симптомы ВИЧ-инфекции:

  • повышение температуры тела до 38-40°C на протяжении 5-8 дней;
  • макуло-папулезная сыпь в области туловища, шеи и лица;
  • лимфаденопатия;
  • мышечные боли;
  • суставные боли;
  • боли в горле;
  • потеря массы тела.

Как видно, эти симптомы не носят патогномоничного характера и на данном этапе диагноз ВИЧ-инфекции невозможен, если только не имеются вполне определенные клинические подозрения. Кроме того, и это существенно, на ранних стадиях заболевания ВИЧ-специфические антитела в крови не определяются. Затем следует период, который может продолжаться несколько лет, в течение которого у большинства пациентов какие-либо клинические симптомы отсутствуют. По прошествии этого времени могут проявиться состояния или заболевания этиологически обусловленные ВИЧ-инфекцией:

  • лихорадка свыше 38,5 ˚ длительностью > 1 месяца;
  • диарея длительностью > 1 месяца;
  • бациллярный ангиоматоз;
  • воспалительные заболевания органов малого таза, особенно осложненные абсцессами маточных труб или яичников;
  • опоясывающий герпес в случае поражения нескольких дерматомных зон или при наличии рецидива в одной из дерматомных зон;
  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • листериоз;
  • волосатая лейкоплакия полости рта (ВЛПР);
  • орофарингеальный кандидоз;
  • вульвовагинальный кандидоз, хронический (> 1 месяца) или плохо под-дающийся лечению;
  • дисплазия шейки матки или карцинома in situ;
  • периферическая нейропатия.

По прошествии 8-10 лет с момента первичного инфицирования, развиваются СПИД-индикаторные заболевания, которые без специального лечения приводят к смерти. Собственно говоря, с этой момента ВИЧ-инфекция называется уже СПИД. СПИД-индикаторными заболеваниями являются:

  • кандидоз бронхо-легочный;
  • кандидоз пищевода;
  • ЦМВ-инфекция;
  • ЦМВ-ретинит (с потерей зрения);
  • ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия;
  • герпес опоясывающий, существующий > 1 месяца;
  • герпетические бронхит, пневмония, эзофагит;
  • гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный;
  • изоспороз хронический, кишечная форма, существующая > 1 месяца;
  • саркома Капоши;
  • кокцидиомикоз, диссеминированный или внелегочный;
  • криптококкоз внелегочный;
  • хронический криптоспоридиоз, кишечная форма, существующая > 1 месяца;
  • лимфома Беркитта;
  • лимфома иммунобластическая;
  • лимфома головного мозга первичная;
  • заболевания, вызванные Mycobacterium avium или M. kansasii, диссеминированные или внелегочные;
  • заболевания, вызванные другими или не идентифицированными видами микобактерий, диссеминированные или внелегочные;
  • пневмоцистная пневмония;
  • пневмонии рецидивирующие бактериальной этиологии (> 2 в течение года);
  • мультифокальная лейкоэнцефалопатия прогрессирующая;
  • сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;
  • туберкулез;
  • токсоплазмоз головного мозга;
  • инвазивный рак шейки матки.

Стадии ВИЧ-инфекции

В основу классификации деления ВИЧ/СПИД на стадии положена клиническая картина заболевания и уровень клеток CD4 в крови. Эта классификация применима для подростков старше 13 лет и взрослых.

Деление ВИЧ-инфекции на стадии согласно классификации CDC от 2008 года

Стадия СПИД-индикаторные заболевания Уровень клеток CD4
1 Отсутствуют > 500/мкл или > 29 %
2 Отсутствуют 200-499/мкл или 14-28 %
3 Документально подтвержденные
СПИД-индикаторные заболевания
< 200/мкл или <14 %
Неуточненная Отсутствие информации Отсутствие информации

Согласно общему положению, классификационная категория каждого пациента должна пересматриваться в случае прогрессирования заболевания, однако понижение стадии при этом недопустимо.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика данного заболевания является значительной проблемой, так как половина из всех инфицированных лиц не подозревает, что они являются носителями ВИЧ-инфекции. Помимо клинических признаков заболевания, решающее значение в диагностике придается лабораторным методам идентификации. Именно на их основании и ставится диагноз.

Борьба с данной инфекцией в России осуществляются в рамках Национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых, утвержденных 10 сентября 2013 г. Согласно этим рекомендациям используются следующие лабораторные методы:

  • тесты для выявления антител к ВИЧ;
  • тесты для выявления антигенов ВИЧ;
  • тесты для выявления и мониторинга количества вирусных нуклеиновых кислот.

Представленные методы в полном объеме решают задачи верификации заражения ВИЧ, скрининге донорской крови, установлении факта заражения конкретного лица, мониторинге прогрессирования болезни у ВИЧ-инфицированного, а также для контроля эффективности антиретровирусной терапии (АРТ).

Более подробно узнать о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции Вы сможете, прочитав на нашем сайте в Справочнике анализов и исследований статью «Анализ крови на ВИЧ».

Особенности ВИЧ-инфекции у женщин

Риск ВИЧ-инфицирования при незащищенном сексе у женщин примерно в 8 раз выше, нежели у мужчин. У женщин в ранней фазе ВИЧ-инфекции более выражена иммунная активация, что приводит к менее выраженной репликации вируса, однако в дальнейшем, при хронизации процесса, этот механизм обеспечивает более высокую скорость прогрессирования заболевания. На фоне АРТ у женщин происходит менее выраженное снижение уровня маркеров воспаления, чем у мужчин. Женщины чаще, чем мужчины, прерывают АРТ, в том числе самостоятельно. В то же время, замужние женщины, состоящие в браке с возрастным партнером имеют максимальную приверженность лечению. У женщин чаще, чем у мужчин возникают побочные эффекты АРТ.

ВИЧ-инфекция и планирование беременности

Беременность при ВИЧ-инфекции возможна, потому что риск передачи ВИЧ-инфекции своему сексуальному партнеру, а также ребенку сегодня может быть в значительной мере снижен, а в ряде случаев даже полностью исключен. ВИЧ-инфицированные лица не передают ВИЧ при сексуальных контактах при следующих условиях:

  • ВИЧ-инфицированный пациент получает АРТ под контролем врача;
  • вирусная нагрузка сохраняется на неопределяемом уровне на протяжении как минимум 6 месяцев;
  • отсутствуют другие инфекции, передаваемые половым путем.

Соблюдение рекомендаций специалистов и применение современных репродуктивных технологий может помочь ВИЧ-инфицированным парам стать родителями здорового ребенка.

ВИЧ-инфекция у детей

В подавляющем большинстве случаев дети инфицируются от матери вертикальным путем. Горизонтальный путь передачи инфекции: гемотрансфузии, сексуальные контакты, употребление наркотиков — для детей практически исключен. Типичные для взрослых признаки острой ВИЧ-инфекции, такие как лихорадка, боль в горле и лимфаденопатия, у детей не наблюдаются. В то же время наличие антител к ВИЧ в крови не всегда подтверждает наличие инфекции. Так как в грудном возрасте риск смерти от СПИДа чрезвычайно высок, начинать АРТ необходимо в первые 12 месяцев жизни, независимо от вирусологических, иммунологических и клинических критериев.

Терапия при ВИЧ/СПИД

В настоящее время ВИЧ-инфекция поддается лечению препаратами АРТ. Хотя полное излечение пока еще невозможно, но есть возможность болезнь контролировать. Целью АРТ является продление жизни и улучшение ее качества у больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИД.

Задачи АРТ:

  • клинические: предупреждение развития оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных неинфекционных заболеваний;
  • вирусологические: максимальное и длительное подавление репликации ВИЧ;
  • иммунологические: восстановление и поддержание функции иммунной системы;
  • эпидемиологические: уменьшение числа случаев передачи ВИЧ.

Как можно более раннее начало АРТ может не только иметь долгосрочные иммунологические и вирусологические преимущества для инфицированного, но и предотвратить развитие резистентности при незамеченной инфекции во время предэкспозиционной профилактики.

АРТ назначается:

  1. всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ < 500 мкл–1 независимо от стадии заболевания. Пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ > 500 мкл–1 АРТ может быть назначена при готовности принимать терапию пожизненно. Рекомендуется назначать АРТ независимо от количества лимфоцитов CD4+ при их быстром снижении (> 100 мкл–1 в год);
  2. всем пациентам независимо от количества лимфоцитов CD4+ при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний, особенно при развитии СПИД-индикаторных заболеваний, а в некоторых случаях АРТ может быть отложена для предотвращения развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы;
  3. при острой ВИЧ-инфекции пожизненно;
  4. всем пациентам независимо от количества лимфоцитов CD4+ и стадии заболевания в следующих ситуациях:
    • пациентам с активной формой туберкулеза;
    • пациентам с сопутствующим хроническим гепатитом В, если показано его лечение, или при наличии признаков тяжелого хронического поражения печени;
    • пациентам с сопутствующим хроническим гепатитом С (при количестве лимфоцитов CD4+ > 500 мкл–1 АРТ может быть отложена до завершения курса его лечения;
    • пациентам с ВИЧ-ассоциированной нефропатией;
    • пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики);
    • беременным;
    • тромбоцитопения;
    • пациентам старше 60 лет с ВИЧ-ассоциированными нейрокогнитивными расстройствами;
    • при вирусной нагрузке > 100 000 копий / мл плазмы;
    • по эпидемиологическим показаниям: инфицированному ВИЧ-партнеру в дискордантной паре, при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

При проведении АРТ не допускается ее прерывание, в противном случае происходит рецидив инфекции и развитие резистентности возбудителя.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Профилактика ВИЧ-инфекции включает:

  • исключение беспорядочных половых связей;
  • сексуальная связь с надежным партнером;
  • использование средств предохранения при случайных половых контактах;
  • исключение употребления любой формы наркотических средств;
  • проведение процедур пирсинга, татуировки, прокалывания ушей в специальных заведениях;
  • использование индивидуальных предметов личной гигиены.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Постконтактная профилактика представляет собой краткосрочный курс АРТ для снижения вероятности развития заболевания после контакта с биологическими субстанциями, инфицированными ВИЧ. Биологические субстанции, при контакте с которыми вероятно заражение ВИЧ:

  • кровь;
  • сперма;
  • влагалищные выделения;
  • синовиальная жидкость;
  • спинномозговая жидкость;
  • плевральная жидкость;
  • перикардиальная жидкость;
  • амниотическая жидкость;
  • любые жидкости с примесью крови;
  • содержащие ВИЧ-культуры и культуральные среды.

Кроме того, существует ряд непредвиденных (аварийных) ситуаций, которые могут привести к заражению ВИЧ:

  • контакт с кровью или биологическими субстанциями, контаминированными ВИЧ, при выполнении профессиональных обязанностей медицинским персоналом;
  • незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированным, использование нестерильных шприцев, случайные уколы иглами и т. д.).

При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией:

  • в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70 % раствором этилового спирта, смазать ранку 5 % спиртовым раствором йода;
  • при попадании крови или других биологических жидкостей больного на кожные покровы это место обрабатывают 70 % раствором этилового спирта, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70 % раствором этилового спирта;
  • при попадании крови и других биологических жидкостей больного на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость промывают большим количеством воды и прополаскивают 70 % раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой (не тереть);
  • при попадании крови и других биологических жидкостей больного на халат, одежду снимают рабочую одежду и погружают ее в дезинфицирующий раствор или в бикс для автоклавирования.

Применение АРТ должно быть начато в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводится под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИД, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ.

Продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией

Известная минимальная продолжительность жизни составляет порядка 3-х месяцев. Средняя — в течение 13 лет погибает каждый второй пациент. Известная максимальная продолжительность жизни составляет более 20 лет.

Источник: online-diagnos.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.