Классификация оральных контрацептивов


Гормональная контрацепция

Гормональные контрацептивы представляют собой преимущественно синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов, прогестерона и их производных. Они начали применяться с начала 60-х годов XX в.

За последние годы произошли значительные изменения в составе и применении гормональных контрацептивов, особенно ОК. Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенного компонента и введения в препараты новых гестагенов. Первые ОК содержали высокие дозы эстрогенов и прогестагенов, что сопровождалось высоким риском смерти от тромбоэмболических осложнений, связанных прежде всего с эстрогенным компонентом. Поэтому возникла необходимость уменьшения дозы эстрогенов и на сегодняшний день большинство современных низкодозированных ОК содержит 30-35 мкг этинилэстрадиола, появились микродозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 20 мкг.

Кроме того, в состав современных ОК входят прогестагены нового поколения — норгестимат, дезогестрел, гестоден, которые дают надежную контрацепцию при использовании их в низких дозах (благодаря высокому сродству к рецепторам прогестерона).


Чистые гестагены разделяют на мини-пили и депо-гестагены. Кроме того, существуют внутриматочные контрацептивные средства, содержащие депо прогестерона (левоноргестрел) с ежедневным выделением 20 мкг препарата и вагинальные кольца, содержащие чистые прогестагены, а также посткоитальные препараты, в состав которых входит либо большая доза эстрогена (50 мкг этинилэстрадиола) либо гестагена (750 мкг левоноргестрела).

Частота осложнений при приеме ОК резко снижается при уменьшении дозы этинилэстрадиола до 20-30 мкг, а дозы прогестагенов — до 75-150 мкг. Такие дозы содержат наиболее широко применяемые в мире препараты последнего поколения (диане-35, фемоден, марвелон, силест, логест, мерсшон, новинет, регулон).
Современные прогестагены обладают более длительным периодом полураспада, сохраняя свою активность в течение 24 ч; они стопроцентно биологически активны, так как на них практически не влияет обмен веществ в печени. Кроме того, они обладают остаточной андрогенной активностью.

К положительным сторонам применения КОК относятся: практически стопроцентная надежность и немедленный эффект, обратимость метода и возможность самостоятельного контроля фертильности, отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера, снижение частоты внематочной беременн.


и костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста.

Гормональные (оральные) контрацептивы (ОК) удобны в применении, так как не связаны с половым актом, эффективны, интимны, а также имеют неконтрацептивный лечебный эффект при ряде гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Доказано, что риск приема современных ОК для здоровья женщины в 10 (и более) раз ниже вероятности осложнений во время беременности, родов и абортов.
Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа применения разделяются на комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК), препараты, содержащие только прогестагены (таблетки; пролонгированные препараты, капсулы и вагинальные кольца); антагонисты прогестерона.

— Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, или комбинированные оральные контрацептивы. (КОК) являются наиболее распространенными гормональными противозачаточными средствами. Каждая таблетка ОК содержит эстроген и прогестаген.


качестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол, дозы которого в современных препаратах составляют 20-35 мкг (в сравнении со 150 мкг в препаратах первого поколения). Эстрогенный компонент обладает противозачаточным эффектом и обеспечивает стабильность цикла, пролиферацию эндометрия. Прогестагенный компонент представлен норэтинодрелом (I поколение препаратов), норэти-стероном, левоноргестрелом, линестренолом или норгестрелом (II поколение), дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (III поколение). Прогестагены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла. В современных ОК содержание прогестагенов снижено в 10 раз (до 50-150 мкг).

Механизм действия КОК одинаков и не зависит от структуры препарата, дозировки, типа прогестагена. Он заключается в:
1) блокаде овуляции путем торможения секреции гипоталамических рилизинг-гормонов и гонадотропных гормонов гипофиза;
2) непосредственном тормозящем действии на яичники;
3) изменении транспорта яйцеклетки (замедление перистальтики труб);
4) антиимплантационном эффекте, обусловленном специфическим действием на эндометрий (железистая регрессия);
5) влиянием на состав цервикальной слизи (гиперсекреция, повышение вязкости и волокнистости), что нарушает проникновение в матку сперматозоидов.


Контрацептивный эффект ОК (индекс Перля) — 0,0-0,9%. Неудачи обусловлены, главным образом, ошибками в приеме препаратов (пропуске приема таблеток, особенно в начале и в конце цикла).

Комбинированные оральные контрацептивы разделяют на монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные ОК содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена.
В первом цикле прием препаратов начинают с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день в одно и то же время в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом, во время которого наступает менструальноподобная реакция.
Монофазные контрацептивы обеспечивают наиболее высокий уровень контрацепции (индекс Перля — 0,06-0,07 %)

Простой способ ежедневного применения, возможность удвоения дозы в случае пропуска 1 таблетки делают их приемлемыми и подходящими для девушек, молодых женщин и женщин более старших возрастных групп (в связи с одновременно оказываемым лечебным эффектом)

Преимуществом монофазных ОК является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Определен их высокий терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия, молочных желез, альгоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном, климактерическом синдромах, эндокринном бесплодии, эндометриозе.


Так, использование прерывистых курсов ОК — прием три месяца и два месяца перерыв — позволяет благодаря ребаунд-эффекту восстанавливать овуляцию, что используется для лечения эндокринного бесплодия, обусловленного неполноценностью лютеиновой фазы. Препаратами выбора при перечисленной патологии являются монофазные КОК, содержащие левоноргестрел или гестоден.

Отмечается, что у женщин, использующих ОК, частота рака эндометрия снижается на 50%, а рака яичников — в 3 раза. Длительный прием ОК предотвращает развитие фиброзно-кистозной мастопатии у 60% женщин. Причем, протективное влияние гормональных препаратов продолжается 10-15 лет после прекращения их приема.

Лечебный эффект эстроген-гестагенных препаратов обусловлен тем же механизмом действия, что и контрацептивный, а также периферическим воздействием, приводящим к атрофии и де-цидуальной трансформации эндометрия, некрозу гиперплазированной железистой ткани на уровне органов-мишеней.

Комбинированные двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левоноргестрела) в разные фазы менструального цикла.

Двухфазные ОК показаны женщинам с проявлениями гиперандрогении (жирная кожа, угри, гирсутизм, гипертрихоз, интерсексуальное телосложение) и с повышенной чувствительностью к гестагенам.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных реакций.


Соотношение эстрогенов и гестагенов в них соответственно 1: 1,2; 1: 1,5; 1: 4. В таблетках первого типа содержание эстрогена и гестагена наименьшее, в таблетках второго типа — увеличивается, особенно гестагена, в таблетках третьего типа содержание эстрогена уменьшается до исходного уровня, а доза гестагена повышается.

Трехфазные ОК особенно показаны женщинам моложе 18 и старше 35-40 лет, курящим, входящим в группу риска сердечнососудистой патологии и нарушений обмена.

Первый прием трехфазных препаратов начинают с 1-го дня менструального цикла и продолжают в течение 21 дня по традиционной схеме. Упаковки, состоящие из 28 таблеток, в последних семи таблетках содержат либо плацебо, либо препараты железа; при использовании подобной формы выпуска прием препаратов производится без 7-дневного интервала.

Трехфазные контрацептивы с успехом применяются при эктопии шейки матки, усиливая репаративные процессы, способствующие эпителизации эрозии; профилактике диспластических процессов. Препараты этой группы можно использовать для лечения гипофункции яичников, посткастрационного синдрома альгодисменореи у молодых нерожавших женщин. С лечебной целью их назначают прерывистыми курсами по 4-6 месяцев. Нецелесообразно их применение при минимальных гиперпластических процессах в эндометрии, молочных железах, кистозных изменениях яичников.


К недостаткам трехфазных КОК относятся: относительная трудность правильного приема, возможное кистозное изменение яичников, меньшая контрацептивная надежность, более частое возникновение межменструальных кровотечений, меньшая возможность удвоения таблетки в случае пропуска ее приема. Надежность трехфазных препаратов уступает монофазным (индекс Перля от 0,19 до 0,68 %).

По степени риска для использования гормональной контрацепции выделяют следующие группы женщин:
1) пациентки, имеющие заболевания, при которых назначение ОК противопоказано, — злокачественные навообразования молочной железы и гениталий; тяжелые заболевания сердечнососудистой системы; острые заболевания печени, тяжелые нарушения ее функции; опухоли; острый тромбофлебит, тромбоз или эмболия или указание на них в анамнезе; беременность; кровотечения из половых путей неясного генеза;
2) пациентки, имеющие состояния или заболевания, которые создают особые проблемы при использовании ОК — артериальная гипертензия; мигрень; эпилепсия; депрессия; сахарный диабет; желчнокаменная болезнь, хронические заболевания печени; зуд и желтуха во время беременности; бронхиальная атма; сердечная и почечная недостаточность; миома матки; гиперлипидемия; ги-перкальциемия; порфирия; туберкулез; предстоящая хирургическая операция; непереносимость эстрогенов или гестагенов; ожирение; курение более 15 сигарет в день;
3) практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения ОК.

Показания и противопоказания к КОК


Список противопоказаний к КОК менялся на протяжении последних десятилетий по мере накопления опыта использования этих препаратов и изменения их состава. В настоящее время для оценки противопоказаний применяется классификация категорий приемлемости (ВОЗ, 1996).

Категория 1. Состояния, относящиеся к этой категории, не лимитируют использование комбинированных оральных контрацептивов и включают: послеродовый период при отсутствии лак-тации (более 21 дня после родов); состояние после искусственного прерывания беременности в любом сроке; гестоз в анамнезе; сахарный диабет в анамнезе при беременности; возраст до 40 лет, варикозное расширение вен; нарушения менструального цикла; доброкачественные заболевания молочных желез и отягощенная наследственность по заболеванию раком молочной железы; эктропион шейки матки; рак яичников и рак эндометрия (до оперативного лечения); воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и в настоящее время; заболевания, передающиеся половым путем; ВИЧ-СПИД; миома матки; внематочная беременность в анамнезе; ожирение; заболевания щитовидной железы; трофобластическая болезнь; железодефицитная анемия; эпилепсия (но сочетание с противоэпилептическими препаратами снижает эффективность КОК); дисменорея; туберкулез; эндометриоз; доброкачественные опухоли яичников;


Категория 2. Состояния оцениваются как относительные противопоказания; КОК, как правило, можно использовать, и преимущества от применения превышают риск побочных реакций или осложнений. Сюда относятся: послеродовый период и грудное вскармливание (более 6 месяцев после родов); невысокая артериальная гипертензия (140-159/90-99 при возможности постоянного контроля АД); сахарный диабет без сосудистых осложнений; курение в возрасте моложе 35 лет; возраст после 40 лет; мигрень без очаговых неврологических симптомов; поверхностный тромбофлебит; установленная гиперлипидемия; заболевания клапанного аппарата сердца с неосложненным течением; очаг уплотнения в молочной железе; рак шейки матки in suti и рак шейки матки в предоперационном периоде; холестаз во время беременности; холецистэктомия в анамнезе и бессимптомные заболевания желчевыводящих путей; серповидноклеточная анемия.

Категория 3. Риск применения КОК превышает преимущества их использования: послеродовый период и лактация (от 6 недель до 6 месяцев после родов); послеродовый период при отсутствии лактации (менее 21 дня после родов, так как показатели коагуляции и фибринолиза нормализуются через 3 недели после родов); артериальная гипертензия 140-159/90-99 при отсутствии контроля АД и 160-179/100-109 при возможности контроля АД; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями при тяжелом течении или средней тяжести; умеренное курение; гиперлипидемия при тяжелом течении; кровотечение из половых путей неясной этиологии; рак молочной железы в анамнезе; холестаз, связан-ный с приемом КОК; симптомные, имеющиеся в настоящее время или леченные нехирургическим путем заболевания желчевыводящих путей; компенсированный цирроз печени, так как КОК метаболизируются в печени; применение антибиотиков (рифампицин, гризеофульвин) и противосудорожных препаратов.


Категория 4. Абсолютные противопоказания для применения КОК — беременность (подтвержденная или подозреваемая); срок менее 6 недель после родов при наличии лактации (увеличивается риск тромбообразования, уменьшается количество молока, возможное неблагоприятное воздействие на новорожденного); высокая артериальная гипертензия (свыше 180/110) и ангиопатия; тяжелые сосудистые осложнения сахарного диабета;
сивное курение (более 20 сигарет в день), так как повышается риск тромбообразования; ИБС; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе или в настоящее время; мигрень с очаговыми неврологическими симптомами; заболевания клапанного аппарата сердца с осложненным течением; рак молочной железы в настоящее время; активный вирусный гепатит; опухоли печени; декомпенсированный цирроз печени.

Побочные реакции и осложнения

при приеме ОК в основном связаны с нарушением эстроген-прогестеронового баланса и при использовании современных низкодозированных препаратов выражены минимально. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние формируются, как правило, в первые 3 месяца приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные, реакции развиваются более чем через 3-6 месяцев приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.
Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми.

Эстрогензависимые побочные эффекты — тошнота, болезненность и увеличение молочных желез, задержка жидкости и увеличение массы, усиление слизистых влагалищных выделений, головная боль, головокружения, раздражительность, судороги ног, вздутие живота, хлоазмы, гипертензия, тромбофлебит.

Гестагензависнмые побочные эффекты — повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо, акне, увеличение сальности кожи, зуд, сыпь, головная боль, скудные менструации, приливы, сухость во влагалище, кандидоз влагалища.

При недостатке эстрогенов могут возникать мажущие кровянистые выделения в начале или в середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез.

При недостатке прогестагенов межменструальные кровотечения отмечаются в конце цикла, менструальноподобная реакция обильная.
К наиболее серьезным осложнениям приема комбинированных оральных контрацептивов относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфаркта миокарда, особенно у курящих женщин в возрасте старше 35 лет, принимающих ОК с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг и выше). Однако, согласно последним данным, применение низкодозированных КОК у здоровых женщин не приводит к клинически значимым изменениям в гемостазе (увеличение коагуляции компенсируется ускоренным фибринолизом); эти препараты не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а КОК с про-гестагенами третьего поколения даже снижают его атерогенность.

Показания к прекращению гормональной контрацепции:
беременность, выраженная мигрень, внезапное острое нарушение зрения, острые тромбоэмболические осложнения, желтуха и острые заболевания печени, повышение артериального давления, длительная иммобилизация, планируемые хирургические вмешательства, выраженная прибавка массы тела, изменение тембра голоса, рост миомы матки.

Принципы подбора контрацептивов

Назначение контрацептивов следует проводить дифференцированно, с учетом гинекологического и соматического статусов, половой активности, исходного гормонального фона, возможности развития побочных реакций. При подборе препаратов следует отдавать предпочтение низкодози-рованным контрацептивам, содержащим прогестагены третьего поколения и микродозированным, в таких условиях подбор КОК соответственно индивидуальному гормональному профилю женщины не имеет значения.

Однако в ряде случаев помимо чисто количественных характеристик рекомендуемого ОК при выборе препаратов следует учитывать и различия в женском конституционально-биологическом характере (фенотипе). Группой исследователей (Hirchler, Gimes, Vilils и др.) в 70-е годы XX в. были разработаны критерии оценки женского фенотипа и предложены три его разновидности:
1) с преобладанием эстрогенов;
2) сбалансированный;
3) с преобладанием гестагенов (андрогенов).

При назначении ОК следует учитывать также размеры матки и качество менструаций. Эти показатели лучше чем простая оценка внешних признаков отражают гормональный фон женщины: о преобладании активности эстрогенов свидетельствуют длительные и обильные менструации особенна в сочетании с увеличенными размерами матки; о преобладании активности прогестерона — короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки.

Дифференцированным назначением ОК можно свести риск их приема до минимума. Таблетки рекомендуется принимать регулярно, в одно и то же время. Важно помнить, что удлинение 7-дневного интервала в приеме КОК до 8-9 и более дней недопустимо, так как возрастает риск наступления беременности вследствие спонтанной овуляции.

Ранее рекомендовавшийся перерыв после приема КОК в течение года теперь считается ненужным и даже нецелесообразным из-за опасности нежелательной беременности.

При необходимости отсрочки менструального кровотечения прием следующей упаковки монофазных КОК следует начинать без 7-дневного интервала, при использовании целой упаковки менструация будет отсрочена на 3 недели. Если используются трехфазные препараты, то для подобных целей можно пользоваться только таблетками третьей фазы и отсрочить кровотечение на 7 дней.

В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофазных КОК. Три упаковки принимаются подряд без перерыва, а затем делается перерыв на 7 дней и вновь принимаются три упаковки препарата.

Показания для трехциклового приема КОК: обильные и продолжительные менструации, предменструальный синдром; железодефицитная анемия; эндометриоз; мигрень и эпилепсия, которые уменьшаются при стабильном гормональном фоне; желание женщины; наличие симптомов отмены (головная боль, ухудшение настроения и др.).

При обычном приеме КОК пропуск таблеток (особенно первой и последней) значительно снижает контрацептивный эффект. Если прошло менее 12 ч с момента предыдущего приема, то необходимо сразу же принять дополнительную таблетку, а следующую — в обычное время. При пропуске приема таблетки более 12 ч поступают так же, но в течение 7 дней используют дополнительный метод предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущены две или более таблеток подряд, необходимо принимать по две таблетки в день до восстановления обычного режима и применять дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней.
Если после пропущенных таблеток начались кровянистые выделения, прием лекарства лучше прекратить и начать вторую упаковку через 7 дней. При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку начинают без семидневного перерыва.

Методика наблюдения за женщинами, принимающими оральные контрацептивы

Женщины, принимающие ОК, должны находиться под тщательным наблюдением — не реже одного раза в 3 месяца, а в начале приема, когда решается вопрос о приемлемости препарата, показан ежемесячный врачебный осмотр. Женщинам рекомендуется вести запись субъективных ощущений, менструальный календарь, измерять базальную температуру. При первом контрольном обследовании выявляется наличие изменений в общем состоянии, измеряется АД, определяется уровень гликемии, показатели свертывания крови, проводятся цитологические исследования мазков из цервикального канала. Ежегодно необходимо детальное гинекологическое исследование, включающее расширенную кольпоскопию, ультразвуковое сканирование, осмотр молочных желез.

Проводится также клиническая оценка возможных жалоб и побочных эффектов:
— при увеличении массы тела предпочтителен прием ОК с прогестагенами третьего поколения или трехфазных ОК, не влияющих на липидный обмен;
— при нарушениях зрения прекращают прием ОК;
— при развитии депрессии прекращают прием ОК, назначают витамин В6 (20 мг/сут);
— при появлении скудных кровянистых выделений из половых путей в первые три цикла следует продолжить прием ОК с соблюдением следующих рекомендаций — в первой фазе или середине цикла — принять дополнительную таблетку из запасной упаковки и возобновить обычный прием после прекращения кровянистых выделений, в последующем подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если кровянистые выделения появляются во второй фазе цикла следует также увеличить дозу ОК до двух таблеток, а затем необходим прием препарата с большей дозой прогестагена;
— при продолжающихся кровянистых выделениях необходимо исключить ошибку в приеме ОК или органическую патологию (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, злокачественные опухоли, внематочная беременность);
— при задержке менструальноподобной. реакции — исключить беременность, особенно при погрешностях в приеме препарата;
— при возникновении акне, увеличении жирности волос назначаются контрацептивы, содержащие антиандроген или обладающие антиандрогенным действием;
— при появлении гипертензии следует назначить чистые гестагены, или трехфазные препараты, или фемоден, не влияющие на уровень АД.

Следует помнить, что контрацептивная активность ОК снижается при одновременном назначении антибиотиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов, так как эти препараты приводят к быстрому метаболизму и экскреции гормонов, которые не успевают проявить свое биологическое действие; изменяется также и эффективность этих препаратов — уменьшается обезболивающее действие анальгетиков, снижается гипотензивный эффект некоторых препаратов, усиливается антидепрессивный эффект антидепрессантов и др.

Влияние гормональной контрацепции на последующую генеративную функцию и плод.

После прекращения приема ОК отмечается повышенная частота наступления беременности как следствие отраженного эффекта ОК, сопровождающегося повышенным выбросом гонадотропинов. В связи с этим на период 1-2 месяца следует рекомендовать женщине другой вид контрацепции для предупреждения нежелательной беременности.

Беременность наступает в течение двух лет после прекращения приема контрацептива у 85 % нерожавших и 95 % рожавших женщин.
Увеличения частоты генетических нарушений у плодов не установлено.

Однако дети чаще имеют большую массу тела, а нередко наблюдаются двойни.
Современные комбинированные ОК применяют в течение 3-5 лет без перерыва при хорошей переносимости и под динамическим наблюдением. У незначительного числа женщин (1-2 %) могут отмечаться — аменорея, ановуляция и бесплодие в течение 6-12 месяцев после прекращения приема контрацептива; эти изменения носят, как правило, временный функциональный характер.

— Препараты, содержащие только прогестаген.

Оральные прогестагенные контрацептивы (ОПК, мини-пили МП) содержат только микродозы прогестагенов (300-500 мкг в таблетке), что составляет 15-30 % дозы прогестагена в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах.

Механизм контрацептивного действия в основном локальный, через периферические звенья репродуктивной системы, поэтому при приеме МП не отмечается системных побочных реакций.

Контрацептивное действие МП основано на «шеечном факторе» — уменьшается количество цервикальной слизи, повышается ее вязкость, что снижает пенетрирующую способность сперматозоидов; кроме того, нарушаются циклические процессы в эндометрии, что препятствует имплантации; замедляется сократительная активность маточных труб и соответственно миграция яйцеклетки по трубе; у 50% женщин МП подавляют овуляцию.

Контрацептивная эффективность МП несколько ниже, чем комбинированных ОК, индекс Перля составляет 0,9-4 на 100 женщин/лет.

Препараты назначаются в непрерывном режиме, в одно и то же время, начиная с 1-го дня менструального цикла. Максимальный контрацептивный эффект наступает через 3-4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч. Мини-пили не вызывают метаболических изменений, артериальной гипертензии, практически не нарушают гемокоагуляцию. Поэтому показаниями для их использования являются: старший репродуктивный возраст, период лактации, сахарный диабет, активное курение в возрасте старше 35 лет, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов.

Сочетание приема таблеток мини-пили с лактацией обеспечивает надежную контрацепцию. Доза прогестерона в препарате очень мала и его количество в грудном молоке незначительно. В настоящее время контрацепция в период лактации является единственным абсолютным показанием для применения микродоз гестагенов, прием которых рекомендуется начинать уже через 21-28 дней после родов.

Оптимальный срок назначения — 12 недель после родов, когда новорожденный уже способен метаболизировать препарат, попавший в его организм с молоком матери.
Противопоказания к их назначению определяются с учетом категорий приемлемости.

К побочным действиям МП, существенно ограничивающим их применение, относятся нарушения менструального цикла и его укорочение, а также увеличение риска развития функциональных кист яичников и внематочной беременности.

Инъекционные прогестагенные контрацептивы содержат прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности.
Применяются препараты, содержащие депо прогестагена (соответственно 150 мг медроксипрогестерона ацетата и 200 мг норэтистерона энантата).
Механизм контрацептивного действия заключается в блокаде овуляции; изменении физико-химических свойств цервикальной слизи; преобразованиях в эндометрии, препятствующих имплантации; нарушении уровня ферментов, отвечающих за процесс оплодотворения.

Контрацептивная эффективность пролонгированных препаратов — 0,5-1,5 на 100 женщин/лет, причем эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения — в первые 3 месяца индекс Перля составляет 4, затем снижается до 1-1,5. Депо-провера содержит 150 мг гестагена, норэтистерат -200 мг.
Контрацептивный эффект одной дозы ДМПА (150 мг) сохраняется 90 дней. Лечебное действие больших доз препарата (100-300 мг/сут) основано на регрессии и атрофии железистого эпителия, что используется при лечении гормональнозависимых и злокачественных новообразований.

В то же время при применении этих препаратов отмечается низкая частота метаболических нарушений, а также выраженное терапевтическое действие при эндометриозе, предменструальном и климактерическом синдромах, альгоменорее, гиперпластических процессах эндометрия.
Этот метод контрацепции особенно показан женщинам в позднем репродуктивном возрасте (старше 35 лет), при наличии противопоказаний к назначению эстрогенов, при эндометриозе, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров.

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12-24 месяцев; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80 % женщин отмечают увеличение веса), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.
Первая инъекция препарата вводится в течение первых 5-7 дней менструального цикла (когда есть уверенность в отсутствии беременности); непосредственно после родов (если женщина не кормит грудью); через 6 недель после родов (при наличии лактации); в течение 7 дней после аборта. Срок пользования методом не ограничен.

Врачебная тактика при маточных кровотечениях на фоне применения депо-провера заключается в:
1) приеме низко дозированных КОК по 1 таблетке в течение 14-21 дня, при необходимости гемостаза — прием 4-5 таблеток КОК в сутки с последующим снижением на 1 таблетку в день после достижения гемостатического эффекта;
2) назначении эстрогенных препаратов;
3) досрочном введении следующей инъекции депо-провера, но не ранее чем через 4 недели после предыдущей;
4) использовании нестероидных противовоспалительных препаратов — ибупрофен по 800 мг 3 раза в день.
Выскабливание полости матки с диагностической целью нецелесообразно, так как может привести к усилению кровотечения.

Подкожные имплантаты

Это депо-гестаген, заключенный в гибкие силастиковые капсулы, каждая из которых содержит 35 мг левоноргестрела. Уровень левоноргестрела, достаточный для предупреждения беременности, достигается через 24 ч. Препарат имплантируется подкожно в количестве 6 капсул и обеспечивает контрацепцию в течение 5 лет. Индекс Перля соответствует 0,04 на 100 женщин/лет.

Механизм контрацептивного действия основан на постоянном выделении капсулами левоноргестрела с постоянной скоростью, что вызывает подавление овуляции, изменение характера шеечной слизи, атрофию эндометрия, преждевременный лютеолиз.

Могут вводиться в первые 7 дней менструального цикла, непосредственно после искусственного аборта, через 6-8 недель после родов.
Удаление имплантата производится по желанию женщины в любое время, по показаниям, к концу 5-го года использования. Фертильность восстанавливается сразу же после удаления импланта.

Побочные реакции норпланта проявляются меноррагиями и межменструальными кровотечениями, воспалительными процессами в месте введения капсул, галактореей, внематочной беременностью, образованием функциональных кист яичников.
Применение норпланта оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

К недостаткам метода, помимо побочных действий, следует отнести невозможность самостоятельного прекращения использования контрацептива.

Согласно критериям ВОЗ, медицинские показания для контрацептивных методов с использованием только прогестагена имеют меньше ограничений, чем применение эстроген-гестагенных контрацептивов.

Большая часть состояний, ранее считавшаяся ограничением для прогестинсодержащих препаратов, теперь не рассматриваются как факторы риска, способные приводить к осложнениям.

Категории (классы) приемлемости прогестагенных контрацептивов (ВОЗ, 1996) выглядят следующим образом.

Класс 1: возраст >16 лет; курение; избыточный вес; гинекологические/акушерские состояния — преэклампсия в анамнезе, внематочная беременность в анамнезе (для инъекционных и про-лонгированных препаратов), послеродовый период при отсутствии лактации или послеабортный период, лактация (более 6 недель после родов), доброкачественная опухоль молочных желез, диабет или желтуха во время беременности, заболевания шейки матки (полип, эрозия), миома матки, рак эндометрия или яичников, воспалительные заболевания половой системы (в анамнезе или в данный момент), трофобластическая болезнь любой стадии, порок сердца, артериальная гипертензия первой (АД до
160/100) и второй (АД до 180/110) стадии (для оральных прогестагенов); тромбоэмболические нарушения; сахарный диабет при беременности; хронические болезни/другие состояния — болезни желчного пузыря, гепатит (неактивная форма), болезни щитовидной железы, серповидно-клеточная анемия; риск ЗППП/ВИЧ (рекомендовать барьерные методы) — ЗППП перенесенные или текущие, повышенный риск ЗППП/ВИЧ, положительная реакция на ВИЧ.

Класс 2: возраст моложе 16 лет; головные боли (в том числе мигрень); гинекологические/акушерские состояния — нерегулярные менструации или обильные и длительные, опухоли молочных желез, рак шейки матки или предраковое заболевание; сердечно-сосудистые расстройства — с анамнезом артериальной ги-пертензии, гипертоническая болезнь третьей стадии (АД выше 180/110) или ее сочетание с сосудистыми расстройствами, ИБС, инсульт (для оральных прогестагенов), указания на гиперлипи-демию; хронические болезни /другие состояния (сахарный диабет — для оральных прогестагенов), в анамнезе желтуха при применении ОК, цирроз печени (легкая форма).

Класс 3: гинекологические/акушерские состояния — кормление грудью (менее 6 недель после родов), в анамнезе рак молочной железы; хронические болезни/другие состояния — гепатит (активная форма), цирроз (тяжелая форма), желтуха, опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), прием некоторых антибиотиков или противосудорожных препаратов (для оральных прогестагенов, для инъекционных и пролонгированных — класс 2).

Класс 4: гинекологические/акушерские состояния — беременность, кровотечение из половых путей неясной этиологии (для оральных прогестинов — класс 3), рак молочной железы в настоящее время (для оральных прогестагенов — класс 3).

— Неотложная (экстренная) посткоитальная контрацепция

рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме ОК. Она является чрезвычайной мерой и не должна применяться вместо обычной контрацепции.
Для посткоитальной контрацепции используют следующие средства: прогестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК), внутриматочные средства, антигонадотропины и антипрогестины, ВМС.

Механизм действия гормональной экстренной контрацепции по данным различных авторов заключается в десинхронизации менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.

Возможны побочные эффекты (тошнота, рвота, головная боль, головокружения), возникающие у 1/3 женщин.

Внутриматочные средства используют в течение 5 дней после незапланированного полового акта. Метод является эффективным (менее 1 % неудач), но опасен из-за возможности внутриматочной инфекции. Метод не следует применять лицам, относящимся к группе риска заражения ЗППП, при изнасиловании, наличии воспалительных процессов половой системы.
Введение ВМС после незащищенного полового акта должно осуществляться в течение 5-7 дней. Преимущество метода — возможность дальнейшего длительного использования и отсутствие побочных гормонозависимых эффектов.

Однако метод приемлем не для всех женщин, несмотря на его эффективность. Нежелательно вводить ВМС молодым нерожавшим женщинам, при наличии нескольких половых партнеров, случайных половых связях, так как внутриматочная контрацепция связана с риском воспалительных заболеваний женских половых органов.

Опубликовано: webapteka.by 19 мая 2013

Источник: WebApteka.by

И снова о менструальном цикле

О женской репродуктивной системе и менструальном цикле мы с вами когда-то уже беседовали.

Прежде чем приступить к разбору гормональных контрацептивов, я напомню вам историю, которая происходит в организме женщины ежемесячно.

Руководят менструальным циклом гипоталамус и гипофиз.

Все начинается с того, что гипоталамус дает команду гипофизу выбросить в кровь фолликулостимулирующий гормон.

Под его чутким руководством в яичниках начинают расти и созревать несколько фолликулов с яйцеклетками внутри, синтезируя эстрогены, которые необходимы для их созревания. Через некоторое время один из фолликулов в своем развитии вырывается вперед, а другие рассасываются.

Тем временем в матке под действием эстрогенов  начинается подготовка «подушки» для оплодотворенной яйцеклетки, чтобы ей там было тепло, уютно и сытно. Слизистая оболочка матки утолщается.

В среднем через 2 недели от начала цикла уровень эстрогенов достигает своего максимума, а яйцеклетка — своего «совершеннолетия». «Отмашкой» для ее выхода из родного гнездышка является выброс гипофизом лютеинизирующего гормона (в ответ на повышение уровня эстрогенов). Фолликул лопается, яйцеклетка выходит на свободу (это называется «овуляцией»), попадает в маточную трубу и держит свой путь в полость матки.

А на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон.

Прогестерон с энтузиазмом включается  в процесс подготовки матки к встрече оплодотворенной яйцеклетки. Он разрыхляет эндометрий, можно сказать, «взбивает перину» для новобрачных (если судьбоносная встреча состоится), уменьшает тонус матки, чтобы сохранить беременность, изменяет свойства шеечной слизи, чтобы предупредить инфекцию, подготавливает молочные железы к возможной беременности.

менструальный цикл

Если оплодотворения не произошло, уровень прогестерона падает, и разросшийся функциональный слой эндометрия за ненадобностью отторгается. Это и есть менструация.

Максимальный уровень эстрогенов приходится на период овуляции, а прогестерона – примерно на 22-23 день цикла.

Гормональная контрацепция для разных ЦА

Все препараты гормональной контрацепции я разделила на 3 группы:

  1. Для ответственных.
  2. Для занятых или «счастливых».
  3. Для безответственных. :)

Первые две группы предназначены для тех, кто ведет регулярную половую жизнь с одним партнером, поскольку от половых инфекций, которыми славятся случайные связи, они не спасают. Правда, и жизнь с одним партнером не всегда от них спасает, но будем считать, что все друг другу верны, как лебеди, и никто из пары не ходит ни налево, ни направо, ни по диагонали, ни кругОм.

В группу «для ответственных» (по моей классификации) входят препараты, которые нужно принимать каждый день и желательно в одно и то же время.

К ним относятся:

  1. Комбинированные оральные контрацептивы. В их составе — КОМБИНАЦИЯ эстрогена и гестагена, имитирующая менструальный цикл. Отсюда такое название.
  2. Мини-пили. Так именуются средства, содержащие только гестаген.

Согласитесь, не каждая женщина (по причине девичьей памяти)  сможет глотать пилюли изо дня в день, да еще в одно и то же время, часто на протяжении нескольких лет.

В группе «для занятых или «счастливых» находятся препараты, которые не нужно применять каждый день, поэтому риск пропустить прием противозачаточной таблетки снижается.

«Счастливых» потому что, как сказал классик, «счастливые часов не наблюдают».

Сильно занятые, загруженные своими проблемами выше крыши, могут вспомнить о таблетках через несколько дней, а то и вовсе только при отсутствии красных дней календаря. Поэтому для них оптимально что-то такое, что наклеил, ввел, вколол и на несколько дней/месяцев/лет забыл.

Особенно удобны препараты этой группы для проводниц, стюардесс, для тех, кто постоянно мотается по командировкам, гастролям, соревнованиям, и при этом, как я уже сказала, умудряется вести регулярную половую жизнь.

В ней 5 подгрупп:

  1. Трансдермальная терапевтическая система Евра.
  2. Вагинальное кольцо НоваРинг.
  3. Внутриматочные спирали.
  4. Контрацептивные импланты.
  5. Контрацептивные инъекции. 

В группу «Для безответственных» я поместила средства экстренной контрацепции. Простите, если кого обидела. :)

Как правило, их принимают те, кто находится в поисках неземного счастья,  любит «расслабиться» в праздники и уикенды, теряет остатки разума от произнесенного на ушко с придыханием: «Милая, заниматься сексом в презервативе все равно, что нюхать розу в противогазе», и надеется на «авось».

Итого получилось всего 8 подгрупп, которые мы с вами по порядку и разберем.

Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) изобрели в 60-х годах прошлого столетия мужчины. Это были химик Карл Джерасси, фармакологи Грегори Пинкус и Джон Рок. А первый оральный контрацептив назывался Enovid.

Что их сподвигло на это изобретение, история, конечно, умалчивает. Возможно,  ими руководило желание избавить своих возлюбленных от частых «головных болей».

Первый контрацептив содержал просто лошадиные дозы эстрогена и гестагена, поэтому на фоне их использования у женщин начинали расти волосы не там, где надо, на теле появлялись прыщи, увеличивался вес,  а некоторые даже умирали от тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта или инсульта.

Все последующие изыскания были направлены на повышение безопасности оральных контрацептивов и уменьшение числа побочных. Дозы эстрогена и гестагена постепенно уменьшались. Но важно было не переступить ту черту, когда контрацептивный эффект оказывался под угрозой.

Этот процесс не прекращается и поныне, поскольку идеального КОК все еще не изобретено, хотя в этом направлении достигнуты колоссальные успехи.

Возможно, вы слышали об индексе Перля. Это коэффициент неудач, показывающий число беременностей на 100 женщин, использующих тот или другой метод контрацепции.

Чтобы вы понимали: для современных КОК он меньше единицы, тогда как для презервативов он равен 10, для спермицидов  и любителей прерванного полового акта – 20.

Как действуют комбинированные оральные контрацептивы?

  1. Раз в организме есть эстрогены (которые поступают извне), гипоталамус понимает, что «в Багдаде все спокойно», и не дает команды гипофизу вырабатывать фолликулостимулирующий гормон.
  2. Раз не вырабатывается фолликулостимулирующий гормон, фолликулы в яичниках находятся в полусонном состоянии, эстрогенов не производят, а если и растут, то очень вяло и неохотно. Поэтому яйцеклетка не созревает.
  3. Если яйцеклетка не может достигнуть «совершеннолетия», она лишена возможности покинуть отчий дом и отправиться на поиски второй половинки. Овуляции нет.
  4. Раз уровень эстрогенов не растет, выброса лютеинизирующего гормона не происходит, желтое тело не образуется, прогестерон не вырабатывается. А зачем он нужен? Ведь он поступает извне.
  5. Этот самый «чужой» прогестерон сгущает слизь, вырабатываемую железами шейки матки, и какими бы шустрыми не были сперматозоиды, проникнуть в матку они не могут.
  6. Есть еще один уровень защиты: поскольку в репродуктивной системе женщины на фоне приема КОК не происходит того, что должно происходить, матка не может подготовить «подушку» для приема оплодотворенной яйцеклетки. Функциональный слой эндометрия разрастается совсем чуть-чуть. Потом он выйдет в виде менструальноподобного кровотечения. И даже если каким-то чудом яйцеклетка всем врагам назло созреет, выйдет из фолликула, а сперматозоид преодолеет все преграды, и они сольются в порыве страсти, то обосноваться на слизистой матки оплодотворенная яйцеклетка не сможет.

И что же получается? 

Получается, что когда КОК попадает в организм, пришедшие в их составе эстроген и гестаген сигнализируют гипоталамусу, что в организме все о'кей, нужных гормонов достаточно, все довольны и спокойны, в общем, ВСЕМ СПАТЬ!

И в женской репродуктивной системе наступает сонное царство…

Так что КОК – это глубокий наркоз для гипоталамуса, гипофиза, яичников. Обман природы. Все тихо спят, сопя и делая робкие попытки реабилитироваться только  в редкие дни безгормонального промежутка.

Гормональная контрацепция: секреты врачебных назначений

Честно говоря, пока в эту тему не вникла, я думала, что для подбора контрацептива нужно тщательно обследовать женщину на предмет гормонального статуса, наличия злокачественных образований, состояния печени, свертывающей системы и т.д.

Оказывается, ничего подобного!

Акушер-гинеколог подробнейшим образом расспрашивает женщину, чтобы определить ее проблемы со здоровьем, образ жизни, готовность и возможность принимать таблетки ежедневно.

Врач выясняет:

  1. Кормит ли женщина ребенка грудью?
  2. Сколько времени прошло с последних родов?
  3. Есть ли образование в молочной железе неясного происхождения?
  4. Нет ли поражения клапанов сердца?
  5. Бывают ли мигрени? С аурой или без?
  6. Есть ли сахарный диабет? Если есть, то компенсированный или нет?
  7. Не было ли в прошлом инфаркта, инсульта, нет ли ИБС?
  8. Нет ли серьезных проблем с печенью и желчевыводящими путями?
  9. Не было ли в прошлом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии?
  10. Не планируется ли в ближайшем будущем большая хирургическая операция, которая сама по себе резко повышает риск тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии?

Кстати, ни мастопатия, ни варикозное расширение вен не являются противопоказанием к приему КОК.

Помимо этого, при назначении препарата  врач учитывает:

  1. Возраст женщины.
  2. Факторы риска (курение, избыточный вес, давление и пр.).
  3. Наличие или отсутствие предменструального синдрома.
  4. Характер месячных (обильные, скудные, нормальные).
  5. Признаки гиперандрогении, которые видны невооруженным глазом (блестящая кожа, прыщи на лице, «усики», жирные волосы).
  6. Наличие или отсутствие гинекологических проблем: эндометриоз, синдром поликистозных яичников, нарушения цикла и пр.

Некоторые доктора для назначения стартового препарата обращают внимание  на внешний вид. Например, при недостатке эстрогенов  женщина худенькая, точнее, инфантильная, с узким тазом и «минус первым» размером груди. Поэтому ей часто назначаются трехфазные КОК.

Как видите, вопросов и нюансов – море, посему в аптеке рекомендовать  оптимальный КОК не получится!

А что случится, если все-таки подобрать КОК в аптеке?

Если чего-то не учесть из вышеуказанного списка (кстати, он неполный), то может произойти следующее:

  1. У женщины может развиться артериальный или венозный тромбоз, а там и тромбоэмболия легочной артерии, которая во многих случаях заканчивается смертью. Дело в том, что синтетические эстрогены значительно повышают свертываемость крови.

Особенно высок риск тромбоза:

  • У курящих женщин старше 35 лет. Для них КОК категорически противопоказаны!
  • При мигрени с аурой. При этом состоянии на фоне приема КОК резко повышается риск инсульта. КОК противопоказаны.
  • При мигрени без ауры у женщин старше 35 лет. В этом случае КОК тоже не назначаются. К этому возрасту многие из нас уже имеют букет проблем со здоровьем, и он будет только расти с приемом гормональных контрацептивов.  До 35 лет они допустимы, но  с минимальной дозой эстрогенов.
  • При артериальной гипертензии.

Сама гипертония – это уже серьезный фактор риска тромбозов и ИБС, а тут еще КОК повышают свертываемость крови. Поэтому риск инфаркта и инсульта возрастает многократно. Неконтролируемая гипертензия – противопоказание для КОК.

  1. Плохой контроль цикла (мажущие выделения, прорывные кровотечения или отсутствие менструальноподобного кровотечения). Конечно, это возможно и после врачебного назначения, но тогда с этим будет разбираться врач, а не вы.
  2. Избыточный рост волос на лице, теле, появление угревой сыпи, повышенная сальность волос, прибавка веса и пр.
  3. Иногда с началом приема комбинированного орального контрацептива женщина начинает чувствовать себя старой развалиной. Ее мучают головные боли, депрессия, тошнота, снижение либидо, сухость влагалища и пр.

И опять придут с жалобами к вам. Оно вам надо?

Виды КОК

Как вы поняли, во всех комбинированных оральных контрацептивах есть эстроген и гестаген.

Эстроген представлен почти во всех средствах одним веществом: этинилэстрадиолом (ЭЭ). Исключение составляют Клайра и Зоэли.

А гестагенный компонент в разных препаратах разный.

В зависимости от содержания этинилэстрадиола комбинированные контрацептивы делятся так:

Высокодозированные – содержат 50 мкг ЭЭ: Нон-овлон, Овидон, Антеовин.

Среднедозированные – содержат 35 мкг ЭЭ: Диане-35, Силест.

Низкодозированные – содержат 30 мкг ЭЭ: Ярина, Марвелон, Жанин, Фемоден, Белара и др.

Микродозированные – содержат 20 мкг ЭЭ: Джес, Мерсилон, Логест, Димиа, Линдинет 20, Новинет.

Высокодозированные препараты ушли в историю и в настоящее время не применяются.

Общие принципы подбора КОК по содержанию эстрогена

Если не брать во внимание другие факторы, то в качестве стартового препарата для девушек до 25 лет назначают микродозированный КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ, в возрасте 25-35 лет – низкодозированный, в составе которого 30 мкг ЭЭ, а старше 35 лет опять снижают эстрогенную нагрузку, учитывая увеличение числа факторов риска, т.е. рекомендуют микродозированный КОК.

Курящим женщинам в возрасте до 35 лет или недавно бросившим курить, а также при компенсированном сахарном диабете, избыточном весе рекомендуются микродозированные препараты.

Общие принципы подбора КОК по гестагену

С гестагенным компонентом все обстоит намного сложнее.

Именно от него зависит, будут появляться прыщи на лице или нет, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем кровотечений или останется прежним, улучшится настроение или сохранится депрессия.

Например, Диеногест (Жанин, Бонадэ) хорошо снимает тазовые боли, нормализует цикл, поэтому  его любят назначать для контрацепции на фоне эндометриоза. При этом заболевании клетки эндометрия разрастаются за пределами матки: в яичниках, маточных трубах, мочевом пузыре, прямой кишке и др. местах. Фрагменты эндометрия претерпевают здесь такие же изменения, как эндометрий в матке в соответствии с фазами цикла. Это проявляется тазовой болью, болезненными менструациями, болью при половом акте, нарушениями цикла.

Диеногест подавляет рост клеток эндометрия и убирает связанные с этим проблемы. При эндометриозе врач может назначить принимать его 63 дня подряд (3 раза по 21 драже) и только потом делать перерыв.

Хлормадинона ацетат (Белара) уменьшает депрессию, оказывает антистрессовое действие, улучшает настроение.

Если женщину замучили симптомы предменструального синдрома, выбирают КОК на основе Дроспиренона, который выводит лишнюю жидкость из организма, поскольку основная причина ПМС — задержка жидкости.

Если на лицо, вернее, на лице признаки избытка мужских половых гормонов (прыщи, гирсутизм и пр.), назначают препараты с гестагеном, оказывающим антиандрогенное действие.

Таких гестагенов несколько:

Ципротерона ацетат обеспечивает самое мощное антиандрогенное действие. Поэтому при тяжелых формах акне, гирсутизма назначают препараты Диане-35, Эрика-35, Хлое, Моделль Пьюр.

На втором месте после ципротерона – Диеногест, входящий в состав Жанин, Бонадэ.

На третьем месте – Дроспиренон: Ярина, Джес, Мидиана, Видора, Моделль и др. Эти препараты рекомендуются при умеренных формах акне.

Другая классификация КОК

Кроме того, выделяют:

Монофазные КОК когда содержание ЭЭ и гестагенного компонента во всех таблетках одинаково. Их большинство.

Двухфазные КОК, когда есть 2 вида таблеток, отличающихся содержанием ЭЭ и гестагена. Это Антеовин, Секвилар, Синовулат, но, судя по всему, они канули в лету.

Трехфазные – в упаковке три вида таблеток с разным содержанием ЭЭ и гестагена: Три-мерси, Три-регол, Триквилар.

Многофазные – пять видов таблеток в одной упаковке: Клайра.

Трехфазные и многофазные имитируют колебания гормонов в течение нормального менструального цикла.

Трехфазные рекомендуются в качестве первого препарата женщинам с признаками эстрогенной недостаточности. О них я писала выше.

Но чаще на трехфазные с монофазных КОК переводят женщин при плохом контроле цикла (мажущие выделения, сухость влагалища, снижение либидо и др.).

А если у женщины нет никаких проблем со здоровьем и противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов, в качестве стартовых врачи назначают монофазные КОК с дозой эстрогена не более 30 мкг и низкоандрогенным гестагеном (гестоден, дезогестрел, левоноргестрел): Фемоден, Логест, Линдинет, Мерсилон, Марвелон, Новинет и др.

А что дальше?

А дальше в течение 3-4 месяцев организм будет приспосабливаться к новому а-ля циклу, поэтому могут быть мазня или обильные кровотечения, головные боли, головокружения и тэ дэ, и тэ пэ.

Если эти явления сохраняются дольше, то, скорее всего, врач предложит перейти на другой препарат.

Например, тошноту, нагрубание молочных желез связывают с избытком эстрогенного компонента. Логично перейти на препарат с более низким содержанием этинилэстрадиола.

Сухость влагалища, скудные менструальноподобные кровотечения потребуют увеличения дозы эстрогена или перехода на препарат, содержащий «натуральный» эстроген (Клайра или Зоэли).

А если на фоне приема КОК появились угри, стали расти лишние волосы, женщине порекомендуют средство с другим гестагеном, обеспечивающим антиандрогенный эффект: Ярина, Джес, Жанин и др.

Источник: nikafarm.ru

Как действует гормональная контрацепция

Классификация оральных контрацептивов

Противозачаточные таблетки «выключают» овуляцию, при этом сохраняются циклические кровотечения, напоминающие менструацию. Фолликул не растет, в нем не созревает яйцеклетка, она не выходит из яичников, поэтому беременность невозможна. Кроме того, сгущается слизь в шейке матки, а также изменяется эндометрий, что препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности.

Полезное влияние оральных контрацептивов на организм женщины заключается в следующем:

  • стабилизация менструального цикла, при этом уменьшается количество выделяемой крови. Это помогает скорректировать железодефицитную анемию, возникающую у многих женщин;
  • уменьшение боли в животе во время овуляции при овуляторном синдроме и проявлений предменструального синдрома;
  • повышение защитные свойства слизи цервикального канала, что в два раза уменьшает частоту инфекций матки и придатков;
  • снижение частоты дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними выскабливаний;
  • снижение риска развития мастопатий при приеме монофазных оральных контрацептивов, особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью;
  • подавление выработку андрогенов в яичниках, помогая лечить акне, себорею, гирсутизм и другие проявления вирильного синдрома. Особенно это свойственно противозачаточным таблеткам, содержащим прогестагены с антиандрогенным эффектом или с низкой андрогенной активностью;
  • повышение плотности костей, улучшение усвоения кальция, что предотвращает развитие остеопороза.

Состав оральных контрацептивов, классификация и их названия

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестагенный компонент. Прогестагены предупреждают беременность, а эстроген вызывает пролиферацию эндометрия, имитируя нормальное его развитие, при этом исключаются нерегулярные маточные кровотечения. Кроме того, он замещает в организме собственные эстрогены, которые перестают вырабатываться в яичниках при использовании оральной контрацепции.

Активный эстроген, содержащийся в большинстве противозачаточных препаратов – этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 – нортестостерона: Норэтистерон, Левоноргестрел, Норгестрел. Созданы современные прогестагены: Диеногест, Дроспиренон, Дезострел, Норгестимат, Гестоден. Они обладают минимальным андрогенным эффектом, не вызывают прироста массы тела, не влияют на обмен жиров в организме.

После родов при грудном вскармливании рекомендуется принимать медикаменты только с прогестагенным компонентом (Мини-пили), поскольку эстрогены подавляют выделение молока. Чисто гестагенные препараты также показаны женщинам, которым нужно ограничить поступление эстрогенов (больным гипертонией, сахарным диабетом, ожирением). К ним относятся Микролют, Эксклютон, Чарозетта (содержит дезогестрел).

Если оральные контрацептивы содержат меньше 35 мкг эстрогенов, они называются «низкодозированные». В микродозированных противозачаточных таблетках концентрация эстрогенов снижена до 20-30 мкг. Высокодозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг используют преимущественно в лечебных целях.

В чем разница между монофазными, двух- и трехфазными препаратами?

Оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

  • В монофазных содержание обоих компонентов одинаково во всех таблетках.
  •  Двухфазные содержат постоянную дозу эстрогенов и меняющуюся концентрацию прогестагенов, которая увеличивается во второй фазе цикла. При этом общая доза эстрогенов несколько больше, чем в монофазных препаратах, а прогестагенов – меньше.
  • Трехфазные контрацептивы имеют меняющееся соотношение компонентов, имитирующее нормальный менструальный цикл.

Список самых распространенных монофазных контрацептивов:

  • низкодозированные: Фемоден, содержащие дезогестрел – Марвелон и Регулон;
  • микродозированные: Логест, содержащие дезогестрел — Мерсилон и Новинет.

Список гормональных контрацептивов нового поколения с трехфазной структурой:

  • Три-мерси (содержит дезогестрел);
  • Триален;
  • Трисилест.

Противозачаточные таблетки с антиандрогенным эффектом имеют в своем составе прогестагенный  компонент с антиандрогенным действием (Диане-35, Жанин) или с сильным прогестероноподобным влиянием (Три-мерси, Регулон, Новинет). Препараты с содержанием дезогестрела часто применяются для лечения гиперандрогении у подростков.

Дроспиренон – прогестагенный компонент четвертого поколения, обладающий значительным антиэстрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным действием. Он не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. Дроспиренон, в частности, входит в состав такого микродозированного монофазного препарата, как Димиа. Он особенно показан пациенткам с нестабильным артериальным давлением. Этот препарат очень эффективно снимает признаки предменструального синдрома.

Классификация оральных контрацептивов в зависимости от состава и фазности действия:

Фиксированные комбинации эстрогенов и прогестагенов:

  1. Норгестрел + эстроген (цикло-прогинова)
  2. Левоноргестрел + эстроген (микрогинон, минизистон 20 фем, оралкон, ригевидон)
  3. Дезогестрел + эстроген (марвелон, мерсилон, новинет, регулон)
  4. Гестоден + эстроген (гестарелла, линдинет, логест, фемоден)
  5. Норгестимат + эстроген (силест)
  6. Дроспиренон + эстроген (видора, даилла, джес, димиа, мидиана, модэлль про, модэлль тренд, ярина)
  7. Номегэстрол + эстроген (зоэли)
  8. Диеногест + этинилэстрадиол (диециклен, жанин, силует)

Прогестагены и эстрогены в комбинациях для последовательного приема:

  1. Левоноргестрел + эстроген (три-регол, тригестрел,  триквилар)
  2. Дезогестрел + эстроген (три-мерси)

Прогестагены:

  1. Линестренол (экслютон)
  2. Левоноргестрел (постинор, эскапел, эскинор-ф)
  3. Дезогестрел (лактинет, модэлль мам, чарозетта)

Препараты для экстренной контрацепции – левоноргестрел.

Какие из перечисленных средств лучше выбрать для постоянного приема? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. В разных ситуациях более эффективными будут различные препараты.

Классификация оральных контрацептивов

Подбор гормональных оральных контрацептивов

Назначение гормональных контрацептивов осуществляет гинеколог после обследования и учета многих факторов: возраста пациентки, типа контрацептива, дозировки и вида прогестагенного компонента, дозы эстрогенов.

Самые лучшие противозачаточные таблетки нового поколения содержат в своем составе такие прогестагены, как гестоден, дезогестрел, норгестимат, дроспиренон.

Как выбрать противозачаточные таблетки в зависимости от возраста:

  1. Для женщин в возрасте до 35 лет предпочтительнее низкодозированные или микродозированные монофазные контрацептивы, а также трехфазные, в том числе содержащие дезогестрел или дроспиренон.
  2. Женщинам после 35-40 лет больше подойдут монофазные препараты с дезогестрелом или дроспиреноном, чистые прогестины или микродозированные средства.

Названия противозачаточных таблеток следует уточнять у врача, потому что в рецепте, скорее всего, будут указаны лишь действующие вещества. Конкретное название препарата врач сейчас не имеет права писать в рецепте.

Как принимать противозачаточные таблетки

Для постоянного приема в течение многих лет врачами использовалась схема «21 + 7». Сейчас все большее распространение получает режим «24 + 4», то есть 24 дня приема, перерыв в приеме 4 дня.

Во время перерыва обычно возникает кровотечение, напоминающее менструацию. Оно может начинаться спустя 2-3 дня после прекращения приема и продолжаться в течение первых дней приема новой упаковки.

Существуют режимы, позволяющие сместить срок начала этого кровотечения или уменьшить количество таких циклов в течение года. Эти режимы могут использоваться кратковременно, например, при поездке на спортивные соревнования или на отдых, перед хирургической операцией и так далее. Режимы для длительного приема могут назначаться во время лечения эндометриоза, анемии, при миоме матки, а также при особенностях жизни женщины, в том числе спортивной и профессиональной деятельности. При этом у женщины нет месячных в течение многих недель.

Длительный прием оральных контрацептивов без перерыва используется при заболеваниях половых органов, например, при поликистозе яичников. Кроме того, он повышает надежность контрацепции и не приносит вреда здоровью.

Схемы приема гормональных контрацептивов

Таблетки употребляют внутрь, один раз в день, в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Для удобства многие современные контрацептивы выпускаются в специальных упаковках, облегчающих подсчет дней. При пропуске приема препарата нужно следовать четким правилам, указанным в инструкции. Чаще всего рекомендуют как можно скорее принять следующую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение данного цикла.

Беременность после прекращения приема может наступить в разные сроки – от месяца до года. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее гормонального фона, функции яичников. Прием оральных контрацептивов в циклах, предшествующих беременности, безопасен для будущего ребенка. При подозрении на беременность нужна немедленная отмена оральных контрацептивов. Однако использование их на ранних стадиях также не причинит плоду вреда.

В некоторых случаях кратковременный прием противозачаточных средств в течение 3 месяцев используют для стимуляции овуляции после их отмены, что увеличивает шанс забеременеть. Это свойство гормональных контрацептивов применяется для лечения бесплодия.

Как долго можно принимать противозачаточные таблетки?

При регулярном наблюдении у гинеколога, хорошей переносимости и эффективности такие препараты используются на протяжении нескольких лет. При необходимости лекарство можно сменить, но сам метод гормональной контрацепции очень хорошо себя зарекомендовал для лечения и профилактики женских болезней.

Экстренная контрацепция

Случаи ее применения нередки, особенно если женщина пользуется примитивными методами предохранения (прерванный половой акт). Бывает, что рвется презерватив или происходит насилие. Названия экстренных противозачаточных таблеток должна знать каждая женщина. Чаще всего применяются такие средства, как Постинор, Эскапел, Эскинор-Ф.

Принимать их нужно в первые 72 часа после полового акта. Повторно использовать такие же препараты в текущем менструальном цикле не рекомендуется. Для предохранения от беременности следует применять барьерные способы контрацепции. В случае повторного незащищенного полового акта в течение цикла применяется только экстренная негормональная контрацепция с использованием препарата Даназол. Эффективность его значительно ниже, чем левоноргестрела.

Побочные эффекты и противопоказания

Один из главных мифов о противозачаточных таблетках – мнение, что они способны вызвать злокачественную опухоль. Современные оральные контрацептивы не вызывают рак. Напротив, у женщин, применяющих этот метод контрацепции в течение 3 лет, частота рака эндометрия снижается в два раза, частота рака яичников или кишечника – на треть.

Побочные эффекты чаще всего выражены слабо. В начале приема они возникают у трети пациенток, затем эти явления наблюдаются у каждой десятой женщины.

Побочные эффекты оральных контрацептивов:

1. Клинические:

  • А) общие;
  • Б) вызывающие нарушения цикла.

2. Зависящие от действия гормонов.

Общие побочные эффекты включают головную боль и головокружение, депрессию, чувство напряжения в молочных железах, прибавку в весе, раздражительность, боль в желудке, тромбофлебит, снижение толерантности к глюкозе, кожную сыпь и другие симптомы. Не исключена и аллергия на компоненты препарата. Выпадение волос при приеме таких средств бывает редко, оно связано с недостаточной антиандрогенной активностью лекарства и требует смены препарата на более эффективный.

К нарушениям менструального цикла относятся межменструальные мажущие выделения при приеме гормональных контрацептивов, а также отсутствие менструаций. Если побочные эффекты не проходят в течение 3 месяцев, нужно заменить препарат на другой.

Аменорея после приема гормональных контрацептивов возникает вследствие атрофии эндометрия, проходит самостоятельно или лечится с помощью эстрогенов.

Тяжелые последствия после приема противозачаточных средств бывают редко. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии, в том числе глубоких вен или легочной артерии. Риск этих осложнений ниже, чем при беременности. Однако оральные контрацептивы относительно противопоказаны, если есть хотя бы один фактор риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертония.

Применение противопоказано в следующих случаях:

  • артериальные и венозные тромбозы;
  • перенесенная транзиторная ишемическая атака;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
  • мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
  • сочетание факторов риска тромбозов;
  • тяжелые болезни печени и поджелудочной железы;
  • опухоли печени, половых органов, молочных желез;
  • маточное кровотечение неясной причины;
  • беременность;
  • для комбинированных препаратов – лактация.

Если избегать использования противозачаточных таблеток при таких противопоказаниях, то вероятный вред от гормональных контрацептивов значительно меньше их реальной пользы.

Если женщина не хочет или не может принимать гормональные ОК, для предохранения от беременности она может использовать негормональные противозачаточные таблетки нового поколения. Нужно четко понимать, что под ними понимаются спермицидные средства для местного применения, то есть вагинальные таблетки. Их нужно вводить во влагалище перед половым актом. Эти препараты не только убивают сперматозоиды, но и обладают противовоспалительным эффектом. К сожалению, контрацептивная эффективность таких лекарств меньше, шанс забеременеть при их использовании составляет 20-25%. Из этой группы чаще всего используются вагинальные таблетки Фарматекс, Бенатекс, Гинекотекс.

В современной гинекологии гормональная контрацепция считается «золотым стандартом» для предохранения от нежелательной беременности. Современные средства эффективны, хорошо переносятся, оказывают не только контрацептивное, но и лечебное действие. Самостоятельный выбор противозачаточных таблеток труден. Для обсуждения вопросов предохранения от беременности необходимо обратиться к врачу.

Источник: ginekolog-i-ya.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.