Химиотерапия при вич


Химиотерапия при вич

Рак у ВИЧ-инфицированных по своему течению радикально отличается от злокачественных процессов, развивающихся на фоне нормального или чуть сниженного иммунитета. Вирус иммунодефицита помогает онкогенезу и выживанию опухолевых клеток, поддерживая в организме больного персистентный «коктейль» из инфекционных и воспалительных процессов.

Тем не менее, в последние десятилетия адекватная противовирусная терапия позволила не только улучшить результаты противоракового воздействия, но и в разы уменьшить вероятность развития злокачественного процесса у ответственного пациента.

Когда при ВИЧ появляются злокачественные опухоли

Рак и другие злокачественные опухоли развиваются при переходе ВИЧ-инфекции в позднюю стадию болезни, когда концентрация иммунных клеток устремляется к минимальной, позволяя активно и почти беспрепятственно размножаться разнообразной микрофлоре — от простейший и грибов до бактерий и вирусов.


По классификации ВОЗ это IV стадия и есть собственно СПИД, по российским критериям — IIIB фаза «с клиническими проявлениями СПИД». В США переход ВИЧ-инфекции в завершающую стадию определяют не столько по клиническим признакам, сколь по снижению числа CD4+ лимфоцитов в кубическом миллиметре с 200 до 50 клеток до появления явных симптомов.

Всё, что происходило в организме инфицированного пациента ранее, было обычной ВИЧ-инфекцией, появление рака или других опухолей, а также тяжёлых распространённых инфекций — это уже СПИД.

Благодаря лечению период от заражения вирусом иммунодефицита до последней стадии болезни растянулся почти на три десятилетия, тогда как в конце 1980-х годов занимал несколько лет.

Продолжительность жизни существенно возросла и это заслуга высококачественной терапии или коротко — ВААРТ. Без регулярного лечения ВИЧ рискует перейти в терминальную стадию за считанные годы, как было в начале «эры ВИЧ».

Какие раки развиваются при ВИЧ-инфекции

В конце ХХ века выявление определённых, практически не встречающихся при нормальном иммунитете заболеваний и злокачественных процессов, позволяло ставить диагноз ВИЧ/СПИД без сложных лабораторных исследований. Такие процессы обозначили как ассоциированные с вирусом иммунодефицита или, по-современному, СПИД-индикаторные. В этот список наряду с необычными инфекциями включены инвазивный рак шейки матки, саркома Капоши и злокачественные лимфомы, вероятность которых у инфицированного пациента возрастает в сотни раз.


Значительно чаще, но не в сотни раз, при ВИЧ-инфекции вероятно развитие плоскоклеточного рака анального канала и рака вульвы, карциномы лёгкого и злокачественных опухолей яичка, плоскоклеточного рака головы и шеи, меланомы и рака кожи.

Для большинства злокачественных процессов доказана основополагающая патогенетическая роль вирусов, в первую очередь, папилломы человека (ВПЧ) и гепатита В, С и D. Способствует раннему развитию злокачественных новообразований носительство вирусов герпеса, особенно 4 типа — вируса Эпштейна-Барр. Традиционно значимы у ВИЧ-инфицированных факторы риска злокачественного перерождения клеток бронхолегочной системы — курение и наследственная предрасположенность.

Как ВИЧ-инфекция влияет на течение рака

Однозначно — очень неблагоприятно, усугубляя скорость прогрессирования и увеличивая массив опухолевого поражения. И хотя рак у ВИЧ-инфицированного пациента возникает много раньше, чем в общей популяции, практически в молодом возрасте, пациенты не могут похвастать исходным хорошим здоровьем.

Злокачественные процессы манифестируют начало и развитие СПИД — терминальной (последней) стадии ВИЧ, когда в организме «уживается» множество генерализованных (распространённых) инфекций, каждая из которых формирует собственный комплекс разнообразных симптомов и клинических проявлений.

Как правило, в этот период обязательно возникает вирусная лихорадка, боли в мышцах и суставах, прогрессируют неврологические нарушения и изменения психики. Активизируется герпесная группа вирусов, поражающая кожу и нервные клетки, меняется продукция гормонов, доводящая до фатальной недостаточности надпочечников. Злокачественный процесс активизируется и поддерживается «разрушением» организма.

Химиотерапия при вич


Как ВИЧ сказывается на переносимости химиотерапии

В большинстве случаев злокачественный процесс на фоне ВИЧ-инфекции течёт агрессивнее, поэтому на первом этапе требует системного лечения с использованием противоопухолевых препаратов, гарантирующих разнообразный спектр токсических реакций. При этом ни в коем случае нельзя отказываться от специфической противовирусной терапии, также изобилующей неблагоприятными проявлениями.

В итоге переносимость противоракового лечения, проводимого на фоне ВААРТ, ухудшается, а продолжительность жизни пациентов не в пример короче, чем это могло быть в отсутствии ВИЧ. При активной противоопухолевой и противовирусной терапии больше года после выявления опухоли живёт только каждый четвёртый, пятилетку — всего 19%.

Существует ещё одна серьёзная проблема — клинического изучения эффективности противоопухолевой терапии у ВИЧ-инфицированных не проводится из-за малочисленности групп пациентов и, следовательно, сомнительной достоверности результатов. Поэтому очень важно в этот тяжёлый период найти клинику и специалистов одинаково высоко компетентных в вопросах лечения ВИЧ и противораковой химиотерапии.

Как лечат рак у ВИЧ-инфицированных


В большинстве случаев терапия рака не должна отличаться от таковой у пациентов с нормальными показателями иммунитета.

При технической возможности хирургической операции ВИЧ-пациенту от неё нельзя отказываться, поскольку излечение возможно только при удалении всех очагов рака. Если для злокачественной опухоли лимфатической системы признана необходимость высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток, то и инфицированный вирусом пациент должен получить программное лечение. При раке шейки матки практически невозможно обойтись без лучевой терапии.

ВИЧ-компрометированному пациенту потребуется ВААРТ и гораздо более серьёзное сопроводительное лечение. Чтобы провести химиотерапию без сокращения доз и интервалов необходима индивидуальная программа реабилитационного воздействия. Кроме того, пациент должен получать множество препаратов для лечения грибковых поражений и сдерживания вирусов герпеса, разнообразные антибактериальные средства, каждое из которых имеет собственную токсичность.

Такое комплексное воздействие способна осуществить только команда врачей разных специальностей, блестяще ориентированная как в потребностях онкологического пациента, так и в возможностях организма инфицированного.

Список литературы:

  1. Некрасова A.В. / Онкологические заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Взгляд клинициста // Материалы II Санкт-Петербургского форума: «Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции», 06 октября 2017 г., Санкт-Петербург

  2. Пивник А. В., Серегин Н. В., Пархоменко Ю. Г. с соавторами / Герминогенные опухоли у больных СПИД// Современная онкология, 2008; 2.
  3. Покровский В.В. / ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  4. Bryant AK, Mudgway R, Huynh-Le MP, et al./ Effect of CD4 Count on Treatment Toxicity and Tumor Recurrence in Human Immunodeficiency Virus-Positive Patients With Anal Cancer // Int J Radiat Oncol Biol Phys., 2017; Sep 22.
  5. Вonnet F, Burty C, Lewden C, et al. / Changes in cancer mortality among HIV-infected patients: the Mortalité 2005 Survey // Clin Infect Dis 2009; 48.
  6. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations / WHO, July 2014// http: //www.who.int
  7. Dryden-Peterson S, Bvochora-Nsingo M, Suneja G, et al/ HIV Infection and Survival Among Women With Cervical Cancer // J Clin Oncol., 2016; Aug 29

Источник: www.euroonco.ru

Препараты и схемы назначения противоретровирусной терапии

Противоретровирусная терапия является основным компонентом базисной терапии ВИЧ-инфекции. Поскольку противоретровирусная терапия направлена на подавление размножения ВИЧ, ее можно рассматривать как этиотропную терапию ВИЧ-инфекции. В настоящее время арсенал противоретровирусных препаратов значительно расширился.


В России к началу 1999 г. было зарегистрировано и разрешено к применению 11 таких препаратов, в том числе 6 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы нуклеозидных аналогов, 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся нуклеозидны-ми аналогами, и 3 препарата из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (приложение 7). Из них два препарата являются отечественными. Это тимазид — отечественный препарат азидотимидина (АЗТ), аналог зарубежного препарата зидовудина, и фосфазид — новый препарат, не имеющий зарубежных аналогов. За рубежом на разных этапах клинических испытаний находится еще несколько препаратов разных групп и еще больше препаратов проходит доклинические испытания. Поэтому есть все основания рассчитывать на то, что список препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, будет и дальше увеличиваться, что еще больше расширит возможности врачей, осуществляющих лечение больных.

Противоретровирусные препараты могут использоваться в виде монотерапии (лечение одним препаратом, обычно ингибитором обратной транскриптазы), битерапии и тритерапии. Под битерапией (лечение двумя препаратами) обычно подразумевается применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы, а под тритерапией (лечение тремя препаратами) — применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы — нуклеозидных аналогов и одного препарата из группы ингибиторов протеазы.


Тетратерапия — сочетание двух ингибиторов протеазы и двух ингибиторов обратной транскриптазы или двух ингибиторов обратной транскриптазы — нуклеозидных аналогов, ингибитора протеазы ненуклеозидной природы и ингибитора протеазы, применяется редко, обычно при неэффективности ранее применяемых схем терапии. Хотя в последнее время за рубежом ведутся испытания таких схем и в качестве схем терапии первого ряда. Назначение более четырех препаратов пока применяется только в экспериментальных исследованиях

Для обозначения тритерапии (или более агрессивных схем) часто применяются термины «тяжелая», «высокоактивная» или «высокоагрессивная» противоретровирусная терапия (Highly Aggressive Antiretroviral Therapy — HAART).

На наш взгляд, применение терминов «битерапия» и «тритера-пия» действительно не вполне удачно, поскольку для характеристики схемы терапии принципиально важно не сколько препаратов сочетается, а каков механизм действия этих препаратов. Так, под понятие «битерапия» попадают такие совершенно разные схемы, как сочетание двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и сочетание ингибитора обратной транскриптазы и ингибитора протеазы. Аналогичным образом под понятие «тритерапия» попадают сочетание двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и ингибитора обратной транскриптазы, не относящихся к группе нуклеозидных аналогов, сочетание ингибитора протеазы и двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и даже испытываемое в настоящее время за рубежом сочетание трех ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов.


По нашему мнению, для характеристики схемы лечения целесообразно применять такие понятия, как «монотерапия» — лечение одним противоретровирусным препаратом, «комбинированная терапия» — применение комбинации препаратов, имеющих одну точку приложения, например ингибиторы обратной транскриптазы, и «высокоинтенсивная терапия» — сочетание препаратов, имеющих разные точки приложения.

Также должно быть указано, препараты какой именно группы применяются: ингибиторы обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов, ингибиторы обратной транскриптазы, не относящиеся к группе нуклеозидных аналогов, ингибиторы проте-азы. Таким образом, «классическая» схема тритерапии (два ингибитора обратной транскриптазы — нуклеозидных аналога плюс один ингибитор протеазы) может быть обозначена как «высокоинтенсивная терапия (2 нуклеозидных аналога + 1 ингибитор протеазы)».

Хотя многие авторы и считают монотерапию устаревшим подходом, тем не менее на примере истории болезни и лечения больного К. читатели могли убедиться, что и монотерапия АЗТ может быть эффективной в течение нескольких лет. В условиях нашей страны, когда обеспечение ВИЧ-инфицированных пациентов лекарственными препаратами остается под вопросом, даже монотерапия АЗТ является более предпочтительной, чем отсутствие лечения.


оме того, комбинированная и высокоинтенсивная противоретровирусная терапия неоспоримо доказала свое преимущество (исчезновение клинической симптоматики, замедление клинического прогрессирования болезни, улучшение качества жизни больных) перед монотерапией на стадии вторичных заболеваний и/или при низком (менее 0,2•109/л) уровне СD4-лимфоцитов. При бессимптомном течении ВИЧ-инфекции при уровне СD4-лимфоцитов более 0,35•109/л это преимущество не столь бесспорно.

Монотерапия может применяться по курсовой схеме на ранних стадиях ВИЧ-инфекции при умеренно выраженном иммунодефиците (приложение 8) и при химиопрофилактике перинатальной передачи ВИЧ. В редких случаях она проводится (в том числе и как монотерапия ингибиторами протеазы) у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, страдающих тяжелыми вторичными заболеваниями, при невозможности по каким-либо причинам (непереносимость препаратов, сопутствующие заболевания, несовместимость с другими препаратами, применяемыми по жизненным показаниям, и т.п.) проведения более массивной противоретровирусной терапии.

При битерапии (комбинированной терапии) — применении двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы — используется один из препаратов, действующих в активированных клетках (производные тимидина — АЗТ, D4T, Ф-АЗТ) и один из препаратов, действующих в неактивированных клетках (ddl, ddC, ЗТС).

Комбинированная противоретровирусная терапия (применение нескольких препаратов, действующих на одно и то же звено репликации ВИЧ) может проводиться и в виде тритерапии — сочетания ингибитора обратной транскриптазы, не относящегося к группе нуклеозидных аналогов, и двух препаратов из группы нуклеозидных аналогов. Испытываются также схемы с применением трех нуклеозидных аналогов (d4T+ddI+3TC).


Высокоинтенсивная противоретровирусная терапия, обычно проводимая в виде тритерапии (применение одного препарата из группы ингибиторов протеазы и двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы), показана больным на стадии вторичных заболеваний и/или имеющим достаточно выраженное снижение уровня СD4-лимфоцитов (см. приложение 8). При этом сочетание ингибиторов обратной транскриптазы подбирается по тому же принципу, что и при битерапии. Вариантом высокоинтенсивной противоретровирусной терапии является одновременное применение четырех противоретровирусных препаратов. Это может быть сочетание двух ингибиторов обратной транскриптазы и двух ингибиторов протеазы или добавление в лечебную схему одного из ингибиторов обратной транскриптазы, не относящегося к группе нуклеозидных аналогов. Схемы с применением четырех препаратов используются почти исключительно как схемы резерва при неэффективности ранее проводимой терапии. Однако такие схемы испытываются и для применения в качестве терапии первого ряда.

Начало противоретровирусной терапии

Показания для назначения противоретровирусной терапии и ее тактика определяются клинической стадией и фазой ВИЧ-инфекции. Вспомогательными критериями являются так называемые суррогатные (лабораторные) маркеры прогрессирования ВИЧ-инфекции. В настоящее время наиболее информативными и практически значимыми из них считаются уровни СD4-клеток и РНК ВИЧ в крови. Поскольку подавляющее большинство циркулирующих в крови СD4-клеток являются лимфоцитами, этот показатель обозначают и как уровень СD4-лимфоцитов. В системе СИ этот уровень измеряется в миллиардах клеток в 1 л крови (млрд/л или 109/л). Вместе с тем в американской, а следом за ней и в другой зарубежной литературе уровень СD4-клеток часто выражается в количестве клеток в 1 мл крови. «Вирусная нагрузка» измеряется в количестве копий РНК в 1 мл крови (копий/мл). Иногда этот показатель выражается в десятичном логарифме (lg).

Эффективность противоретровирусной терапии во многом определяется своевременностью ее начала. Это объясняется как особенностью течения ВИЧ-инфекции (длительность течения заболевания, продолжающийся в течение многих лет латентный период), так и тем обстоятельством, что имеющийся в настоящее время арсенал препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ, позволяет рассчитывать не на полное излечение, а лишь на временное замедление прогрессирования заболевания с последующим практически неизбежным развитием резистентности возбудителя к проводимой терапии. Поэтому слишком раннее ее начало создает риск развития резистентности до того, как состояние пациента начнет реально ухудшаться. Кроме того, следует учитывать, что необходимость приема лекарственных препаратов (обычно даже нескольких и довольно токсичных) ухудшает качество жизни пациентов. В то же время слишком позднее начало лечения снижает его эффективность.

При выборе наиболее подходящей для конкретного пациента терапевтической схемы необходимо учитывать клиническую стадию и фазу заболевания, уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению отдельных лекарственных препаратов, входящих в терапевтическую схему, возможность взаимодействия с препаратами, получаемыми больным для профилактики и лечения вторичных заболеваний. Немаловажное значение имеет стоимость входящих в терапевтическую схему препаратов и надежность их поставок. Поскольку для успеха противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции особенно важно максимально избегать любых нарушений приема лекарств, при выборе терапевтической схемы приходится учитывать удобство приема препаратов, а также способность и желание пациента проводить лечение строго в соответствии с назначенной схемой. В частности, при прочих равных условиях препараты, которые можно принимать 2 раза в сутки, более предпочтительны, чем препараты, которые надо принимать 3 раза в сутки, особенно для работающих или учащихся пациентов. В то же время пропуск дозы препарата, принимаемого 1 раз в сутки, имеет большее значение, чем пропуск дозы препарата, принимаемого более часто, что необходимо учитывать при назначении терапии пациентам, не отличающимся аккуратностью.

Многие специалисты считают нецелесообразным назначать дорогостоящую терапию пациентам, которые по тем или иным причинам не могут или не хотят соблюдать режим приема препаратов. Показано, что при нарушении режима приема препаратов лечение не только не дает клинического эффекта и не оправдывает финансовых затрат, но и способствует появлению резистентных к терапии штаммов ВИЧ, т.е. может быть даже вредно для больного. Мы также рекомендуем воздерживаться от назначения высокоинтенсивной противоретровирусной терапии пациентам, которые с большой вероятностью не станут соблюдать режим лечения. К таким лицам относятся в первую очередь потребители наркотических веществ со значительным изменением личности. В то же время в вопросах отказа в назначении препаратов следует проявлять осторожность, чтобы не допустить дискриминации каких-либо контингентов зараженных лиц.

Абсолютно неприемлемыми мы считаем рекомендации некоторых «специалистов» не применять дорогостоящую высокоинтенсивную терапию у больных на стадиях ВИЧ-инфекции IIIБ и IIIB или при низком уровне СD4-клеток, поскольку у этих больных она менее эффективна, чем у больных, имеющих высокий уровень CD4-клеток. На практике это означает, что, например, пациент с уровнем СD4-клеток 0,4•109/л, у которого и без лечения даже при очень высокой «вирусной нагрузке» (уровень РНК ВИЧ более 4,73 lg) вероятность того, что в течение 3 лет не появится каких либо серьезных вторичных заболеваний, связанных с прогрессированием ВИЧ-инфекции, составляет 57% (при меньшем уровне РНК ВИЧ эта вероятность возрастает до 84%), будет получать лечение, а пациент с уровнем СD4-клеток 0,2•109/л, у которого эта вероятность при высокой «вирусной нагрузке» составляет 14%, лечения не получит. Не говоря уже об этической стороне проблемы, рекомендации не назначать терапию больным с низким уровнем CD4-клеток или клиническими проявлениями оппортунистических заболеваний неприемлемы и с медицинской точки зрения, так как именно у таких больных высокоинтенсивная терапия снижает риск развития тяжелых оппортунистических заболеваний и смерти (для чего собственно лечение и должно назначаться), а не просто улучшает лабораторные показатели прогрессирования ВИЧ, как это показано у больных с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции и высоким уровнем СD4-лимфоцитов. Рекомендации не проводить высокоинтенсивную противоретровирусную терапию на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и при низком уровне СD4-лимфоцитов не выдерживают критики и с экономической точки зрения, поскольку отказ от проведения этим больным противоретровирусной терапии означает, что вскоре им потребуется более дорогостоящее лечение оппортунистических заболеваний, возникнут расходы, связанные с необходимостью госпитализаций, социальной поддержкой, потерей трудоспособности и т.д. Иллюстрацией к вопросу о вероятности развития тяжелых оппортунистических заболеваний (СПИДа) при разных значениях уровней СD4-клеток и РНК ВИЧ являются таблицы, приведенные в приложении 9.

Характеристика разрешенных для применения в России противоретровирусных препаратов представлена в приложении 7, терапевтические схемы, рекомендуемые для проведения противоретровирусной терапии у взрослых — в приложении 10, показания для их назначения — в приложении 8, возможности сочетания противоретровирусных препаратов между собой — в приложении 11, сведения об их основных побочных эффектах — в приложении 12, о взаимодействии с другими препаратами — в приложении 13.

Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии и с целью ее своевременной коррекции в ходе лечения проводятся плановые обследования. В случае возникновения нежелательных явлений проводятся внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.

Для оценки эффективности противоретровирусной терапии используются клинические и лабораторные критерии. Клинические критерии (оценка стадии ВИЧ-инфекции, течения вторичных заболеваний, качества жизни) часто являются наиболее доступными и в долгосрочном плане наиболее объективными. Однако вследствие характерной для ВИЧ-инфекции медленной динамики заболевания, длительности инкубационного периода большинства оппортунистических заболеваний, невозможности быстрого восстановления угнетенного иммунитета (а на поздних стадиях и просто его восстановления) в краткосрочном плане они недостаточно достоверны. Иными словами, прогрессирование имеющегося или появление нового вторичного заболевания на фоне противоретровирусной терапии, особенно в первые 4-8 нед, не всегда должно рассматриваться как признак неадекватности терапии.

Из лабораторных критериев наиболее информативными в настоящее время считаются уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ («вирусная нагрузка»).

Об эффективности проводимой терапии свидетельствует значимое снижение «вирусной нагрузки» (не менее чем на 0,5 lg, или приблизительно в 3 раза) и/или значимое увеличение абсолютного количества СD4-лимфоцитов (не менее чем на 30%). Проводимое лечение признается высокоэффективным, если у больного отмечается снижение «вирусной нагрузки» до неопределяемого уровня в сочетании со значимым повышением уровня СD4-лимфоцитов. Об относительной эффективности проводимой терапии свидетельствует незначимое снижение уровня РНК ВИЧ (менее чем на 0,5 lg, или менее чем в 3 раза) и отсутствие значимого снижения уровня СD4-лимфоцитов.

При хорошем эффекте высокоинтенсивной противоретровирусной терапии (тритерапии) к 4-8-й неделе концентрация РНК ВИЧ должна снизиться на 0,5-0,75 lg (приблизительно в 3-5,5 раза), а к 12—16-й неделе — до неопределяемого уровня (обычно менее 500 копий/мл, что приблизительно соответствует 2,7 lg). Если после 6 мес лечения уровень РНК ВИЧ снова становится определяемым, проводится повторное исследование. При подтверждении результата схему лечения следует заменить (если это возможно). Следует помнить, что в течение 4 нед после перенесенного острого инфекционного заболевания (не обязательно связанного с ВИЧ-инфекцией) или вакцинации «вирусная нагрузка» может временно повыситься и в этот период исследование проводить нежелательно. Если оно все же было проведено, его результаты следует интерпретировать с учетом этого обстоятельства.

Применение отдельных схем противоретровирусной терапии

Монотерапия тимазидом

Несмотря на то что некоторые специалисты ставят под сомнение целесообразность назначения монотерапии, в ряде случаев возникает необходимость ее применения уже по той причине, что достаточный выбор противоретровирусных препаратов может отсутствовать по чисто экономическим причинам. Мы не склонны считать, что теоретически возможное распространение резистентных к АЗТ штаммов ВИЧ может служить оправданием того, чтобы лишать пациентов единственно доступного для них вида лечения, которое может несколько продлить их жизнь и улучшить ее качество. Если бы такой подход применялся к больным с другими заболеваниями, то малярию бы перестали лечить делагилом из-за возможности появления резистентных к нему штаммов плазмодиев и т.п.

Проведена оценка эффективности непрерывной и курсовой схем монотерапии тимазидом (АЗТ отечественного производства) при лечении больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Под наблюдением находились 80 взрослых больных на стадиях IIБ и IIВ с уровнем СD4-лимфоцитов 0,2-0,5•109/л. Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включили 30 больных, получавших тимазид по непрерывной схеме в течение 48 нед, во 2-ю — 30 человек, получавших тимазид по прерывистой (курсовой) схеме (2 курса по 12 нед с 12-недельным интервалом), в 3-ю — 20 пациентов, не получавших противоретровирусной терапии. Тимазид назначали в стандартной дозе — 2 капсулы по 0,1 г 3 раза в сутки. Таким образом, суточная доза составила 0,6 г.

Создание охранительного психологического режима

Переносимость препарата в целом была удовлетворительной. Серьезных побочных эффектов, которые могли бы явиться объективной причиной для досрочного прекращения лечения, ни среди больных 1-й, ни среди больных 2-й группы не отмечалось, тем не менее 8 (13,3%) пациентов в первые дни приема тимазида отмечали тошноту, сопровождавшуюся у 5 слабостью, у 2 головокружением. У 4 пациентов эти явления исчезли в течение 1—2 нед. Лишь у 2 человек они периодически возобновлялись. В течение срока наблюдения (48 нед) клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции (переход в III стадию) отмечено в 1-й группе у 4 (13,3%) больных, во 2-й группе у 3 (10%), в 3-й группе у 5 (25%). В обеих группах больных, получавших противоретровирусную терапию, к концу первых 12 нед лечения отмечалось статистически достоверное повышение уровня СD4-лимфоцитов. К концу периода наблюдения (48 нед) у этих больных уровень СD4-лимфоцитов не опустился ниже исходного, в то время как у больных, не получавших тимазид, к этому времени он снизился (разница статистически достоверна).

Полученные данные свидетельствует о том, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции монотерапия тимазидом по крайней мере в течение 48 нед замедляет темп снижения уровня СD4-лимфоцитов — наиболее информативного из доступных в настоящее время лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Наибольший интерес представляет тот факт, что эффективность непрерывной схемы приема препарата практически не отличается от таковой прерывистой схемы, причем последняя не только в 2 раза дешевле и создает в 2 раза меньшую лекарственную нагрузку, но и реже самовольно прекращается пациентом, так как, по-видимому, будучи более удобной для пациента, эмоционально легче переносится.

Монотерапию тимазидом назначают по схеме № 1.1 (см. приложение 10): тимазид в капсулах по 0,1 г по 2 капсулы 3 раза в сутки (0,6 г/сут).

Показания при назначении по клиническим признакам:

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIA.

Показания при возможности проведения лабораторных исследований:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ, IIB или IIIA в период отсутствия клинических проявлений вторичных заболеваний при уровне СD4-клеток от 0,3 до 0,49•109/л, если «вирусная нагрузка» не превышает 100 000 копий/мл или неизвестна.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ, IIB или IIIA в период отсутствия клинических проявлений оппортунистических заболеваний при «вирусной нагрузке» от 20 000 до 100 000 копий/мл, если уровень СD4-клеток превышает 0,3-10% или неизвестен.

Критерием для смены терапии как недостаточно эффективной в течение 12 нед от ее начала может являться хотя бы одно из перечисленных ниже условий:

•    Прогрессирование заболевания (переход в стадию IIIА позже 4 нед от начала лечения).

•    Прогрессирование заболевания (переход в стадию IIIБ или более позднюю).

•    Снижение уровня СD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного (к моменту начала лечения) значения (если это не вызвано заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

По окончании 12-недельного курса проводится контрольное обследование (см. приложение 14).

Если у больного не выявлено клинических признаков ухудшения состояния и прогрессирования заболевания, в лечении делается перерыв на 12 нед, после чего проводится плановое обследование.

При возможности лабораторного контроля за эффективностью лечения показаниями к перерыву в лечении могут быть отсутствие снижения уровня СD4-лимфоцитов и снижение «вирусной нагрузки».

Если в результате контрольного обследования выявлено прогрессирование имеющихся или появление новых вторичных заболеваний, назначается лечение в соответствии с изменением показаний. Уменьшение количества СD4-клеток или отсутствие снижения концентрации РНК ВИЧ в крови также служат показанием к назначению более интенсивной терапии.

Монотерапия фосфазидом

Фосфазид (Phosphazidum, PhAZT, Ф-АЗТ, Никавир) — новый уникальный отечественный противоретровирусный препарат из группы нуклеозидных аналогов. Химически фосфазид представляет собой натриевую соль 5-Н-фосфонат-З-азидо-З-дезокситимидина. Таким образом, фосфазид является фосфорилированным производным АЗТ. Являясь аналогом тимидина, фосфазид конкурирует с ним и блокирует ключевой процесс репликации ретровирусов — обратную транскрипцию, на чем и основан его терапевтический эффект. В ходе доклинических испытаний было показано, что фосфазид обладает сопоставимой с АЗТ способностью ингибировать репликацию ВИЧ в культуре, но имеет более длительный период полувыведения и, что особенно важно, в 3-5 раз менее токсичен.

Фосфазид хорошо проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, что делает его перспективным в лечении больных с обусловленным ВИЧ поражением ЦНС и вертикальной передачей ВИЧ (особенно учитывая очень низкую эмбриотоксичность фосфазида). Препарат метаболизируется в печени с образованием глюкуронида, который выводится из организма с мочой.

Исследование проводилось как многоцентровое клиническое испытание, координатором которого выступал Российский Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. В качестве локальных центров в испытании участвовали Республиканская клиническая инфекционная больница (Усть-Ижора, Санкт-Петербург), Тверской и Нижегородский областные центры по профилактике и борьбе со СПИДом.

Всего в исследование было включено 134 больных в возрасте от 9 до 56 лет. Из них у 74 человек ВИЧ-инфекция была в стадии IIБ или IIB, у 32 — IIIA, у 15 — IIIБ, у 3 — IIIB. Все пациенты были представителями европеоидной расы. 117 человек получали препарат в виде монотерапии, 17 — в комбинации с другими противо-ретровирусными препаратами.

Больные были разделены на 6 групп. 1-ю группу составили 12 взрослых больных, получавших монотерапию фосфазидом в суточной дозе 0,4 г (0,2 г 2 раза в сутки), 2-ю — 41 взрослый больной, получавший монотерапию фосфазидом в суточной дозе 0,6 г (0,2 г 3 раза в сутки), 3-ю — 40 взрослых больных, получавших монотерапию фосфазидом в суточной дозе 0,8 г (0,4 г 2 раза в сутки), 4-ю — 10 взрослых больных, получавших монотерапию фосфазидом в суточной дозе 1,2 г (0,4 г 3 раза в сутки), 5-ю — 17 взрослых больных, получавших фосфазид в сочетании с другими противоретровирус-ными препаратами (у всех больных 5-й группы ранее отмечалась непереносимость тимазида, который поэтому был заменен на фосфазид), 6-ю — 14 детей, по жизненным показаниям нуждающихся в противоретровирусной терапии, но не переносящих тима-зид, который из-за этого был заменен на фосфазид. Фосфазид детям назначали в суточной дозе из расчета 0,01 г на 1 кг массы тела в 2—3 приема.

Эффективность терапии оценивали по клиническим (переход ВИЧ-инфекции в более позднюю стадию, гибель больного вследствие прогрессирования заболевания или отсутствие прогрессирования болезни), иммунологическим (изменение уровня СD4-лимфоцитов) и вирусологическим (изменение уровня РНК ВИЧ в крови) критериям.

Для оценки безопасности терапии регистрировали возникающие в процессе лечения клинические и лабораторные нежелательные явления, устанавливали их связь с проводимой терапией и тяжесть. Нежелательные явления, расцененные как связанные или возможно связанные с проводимой терапией фосфазидом, учитывали как побочные реакции.

Клиническое прогрессирование заболевания со смертельным исходом через 33 нед после начала лечения фосфазидом (в составе комбинированной противоретровирусной терапии) отмечено у одного больного, у которого лечение было начато на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IIIB) и при очень глубоком иммунодефиците (уровень СD4-лимфоцитов 0,004•109/л). Во всех остальных случаях прогрессирования заболевания не выявлено.

Эффективность терапии отмечена при всех изучаемых дозировках и режимах приема препаратов. Она выражалась в повышении уровня СD4-лимфоцитов и снижении «вирусной нагрузки». Во всех группах статистически достоверное снижение уровня РНК ВИЧ в среднем на 0,53 lg (от 0,34 до 0,77 lg в разных группах) отмечалось уже на 2-й неделе лечения. Снижение этого показателя отмечено у 95,2% больных (от 90 до 100% в разных группах). При этом стойкий терапевтический эффект (отсутствие эпизодов повышения «вирусной нагрузки») зарегистрирован у 73,2% больных (от 60 до 81,8% в разных группах), нестойкий терапевтический эффект (эпизод транзиторного повышения «вирусной нагрузки») — у 9,8% (от 0 до 20% в разных группах), временный терапевтический эффект (повышение «вирусной нагрузки» к концу 12-й недели лечения после первоначального снижения) — у 12,2% (от 10 до 30% в разных группах), отсутствие терапевтического эффекта (отсутствие достоверного снижения «вирусной нагрузки») — у 4,8% (от 0 до 10% в разных группах).

Нежелательные явления, расцененные как побочные реакции на применение препарата, отмечены у 12 (9%) больных, из них побочные реакции, несомненно связанные с лечением фосфазидом, — у 9 (6,7%). У 3 (3,2%) больных эта связь была расценена как возможная; в это число вошли и оба наблюдавшихся случая угнетения кроветворения (анемия, гранулоцитопения). Наиболее частым (7,5%) осложнением терапии фосфазидом являлся возникающий на 1-й неделе лечения гастритический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, тяжестью в эпигастральной области; обычно интенсивность этих явлений была невысока и в течение недели они исчезали. Однако у 2 больных, получавших максимальную дозу препарата (1,2 г/сут), наличие гастритического синдрома заставило снизить дозу до средней (0,6 г/сут). Еще у 1 больного снижение дозы с 0,8 до 0,4 г/сут было обусловлено развившейся гранулоцитопенией. Тяжелых побочных реакций или реакций приведших, к полному прекращению терапии, не было. За время наблюдения умерли 2 больных, включенных в исследование, однако ни в одном случае смерть не была следствием токсического действия препарата. У одного пациента причиной смерти явилось про-грессирование основного заболевания (этот случай описан выше). В другом случае смерть пациента, получавшего монотерапию фос-фазидом в дозе 0,8 г/сут, была насильственной. В целом же переносимость фосфазида можно считать удовлетворительной, а токсичность по сравнению с другими противоретровирусными препаратами — относительно низкой.

Терапевтический эффект и низкая токсичность позволили рекомендовать фосфазид для клинического применения при ВИЧ-инфекции.

В качестве стандартных могут быть рекомендованы схемы приема препарата по 0,2 г 3 раза в сутки (0,6 г/сут) и по 0,4 г 2 раза в сутки (0,8 г/сут). Эти схемы одинаковы с точки зрения эффективности и переносимости, однако первая имеет преимущество с экономической точки зрения, а вторая более удобна для работающих или учащихся пациентов, поскольку не предусматривает дневного приема лекарств.

Монотерапию фосфазидом назначают по схеме № 1.2 (см. приложение 10): фосфазид в таблетках по 0,2 г по 2 таблетки 2 раза в сутки (0,8 г/сут). Возможно назначение препарата в суточной дозе 0,6 г (по 1 таблетке 3 раза в сутки).

Критерии для назначения, отмены и контроля за эффективностью при применении фосфазида те же, что и при применении ти-мазида. Фосфазид может назначаться также при непереносимости АЗТ или развитии резистентности к нему.

Битерапия с применением двух ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ

При битерапии с применением двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов используется один из препаратов, действующих в активированных клетках (производные тимидина — АЗТ, D4T, Ф-АЗТ) и один из препаратов, действующих в неактивированных клетках (ddl, ddC, ЗТС).

Мы предлагаем различные схемы битерапии (см. приложение 10), которые в принципе могут быть взаимозаменяемыми. Назначение этих схем в практических условиях зависит от доступности тех или иных препаратов и их стоимости. Применять схемы битерапии, где одним из компонентов является ЗТС, рекомендуется лишь при невозможности проведения других схем битерапии, поскольку считается, что при этом развитие лекарственной резистентности более вероятно.

Клиническими показаниями к назначению битерапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIA.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIА при прогрессировании поражений.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIIБ и IIIB при отсутствии про-грессирования поражений.

•    Неэффективность или недостаточная эффективность ранее проводимой монотерапии.

Лабораторными показаниями к назначению битерапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ и IIB при уровне СD4-клеток от 0,2 до 0,29-10%.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ и IIВ при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл, если уровень СD4-клеток превышает 0,5•109/л или неизвестен.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIA при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний, если уровень СD4-клеток превышает 0,3•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIБ при отсутствии прогрессирования поражений и уровне СD4-клеток от 0,3 до 0,5•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIB при отсутствии прогрессиро-вания поражений.

Критериями, свидетельствующими о недостаточной эффективности проводимой битерапии в течение первых 12 нед ее проведения и необходимости смены схемы лечения, являются:

•    Появление клинических проявлений вторичных заболеваний в стадии IIIA после 4 нед от начала лечения.

•    Появление клинических проявлений вторичных заболеваний в стадии IIIБ.

•    Переход заболевания в стадию IIIB.

•    Снижение уровня СD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного (к моменту начала лечения) значения (если это не вызвано заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

•    Отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ более чем в Зраза (на 0,5 lg) по сравнению с исходным значением к 4-й неделе лечения, если это не вызвано заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией.

Возможные результаты и тактика дальнейшего ведения больного при отсутствии изменений в течении заболевания после 12-недельного курса представлены в приложении 15. Если стадия или фаза заболевания к моменту окончания курса изменились, назначается схема лечения в соответствии с этими изменениями.

Схемы, рекомендуемые при недостаточной эффективности би-терапии, представлены в приложении 17.

Высокоинтенсивная противоретровирусная терапия и комбинированная терапия тремя ингибиторами обратной транскриптазы

Высокоинтенсивная противоретровирусная терапия (сочетание ингибиторов протеазы и ингибиторов обратной транскриптазы) и комбинированная противоретровирусная терапия тремя ингибиторами обратной транскриптазы являются наиболее эффективными в настоящее время методами этиотропной терапии ВИЧ-инфекции. Обычно они проводятся в виде тритерапии. В таком случае высокоинтенсивная терапия включает в себя два ингибитора обратной транскриптазы и один ингибитор протеазы ВИЧ. Сочетание ингибиторов обратной транскриптазы при высокоинтенсивной противоретровирусной терапии подбирается по тому же принципу, что и при битерапии.

Российским Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом совместно с Московским городским центром по профилактике и борьбе со СПИДом проведено исследование эффективности схемы высокоинтенсивной противоретровирусной терапии тремя препаратами — саквинавиром (инвиразой), АЗТ (тимазидом) и ddC (хивидом) у больных, ранее не получавших специфического лечения или получавших тимазид не более 6 мес. В исследование были включены 32. взрослых больных, из них 1 на стадии ВИЧ-инфекции IIA, 17 на стадиях IIБ и IIB, 13 на стадии IIIA, 1 на стадии IIIБ. Уровень СD4-лимфоцитов колебался от 0,07 до 0,49•109/л, концентрация РНК ВИЧ — от 400 до 930 000 копий/мл.

За период наблюдения (12 нед) ни у одного больного не отмечено клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции. Концентрация РНК ВИЧ в плазме (медиана) снизилась на 1,3 lg (приблизительно в 20 раз) через 4 нед лечения и оставалась на 1,04 lg (приблизительно в 11 раз) ниже исходной через 16 нед терапии. Максимальный прирост уровня СD4-лимфоцитов — 0,12•109/л (медиана) наблюдали к 9-й неделе лечения.

Переносимость терапии была хорошей. Ни у одного пациента лечение не было прекращено в связи с развитием нежелательных явлений. Среди осложнений проводимой терапии с наибольшей частотой встречались слабо выраженная тошнота, по видимому связанная с приемом тимазида (у 21,9% больных в первые 4 нед лечения и 10,7% в следующие 4 нед), размягченный стул 1—2 раза в сутки (у 15,6% в первые 4 нед и у 3,6% в следующие 4 нед), снижение аппетита и изменение вкуса (у 6,3% в первые 4 нед лечения). Тошнота и снижение аппетита у 2 больных обусловили уменьшение массы тела на 2—4 кг. Однако, начиная с 5-й недели лечения, у многих больных регистрировали увеличение массы тела на 3—5 кг (у отдельных больных до 8 кг), что, вероятно, связано с употреблением в пищу высококалорийных продуктов с большим содержанием жиров и белков, так как это является необходимым условием при лечении инвиразой.

При исследовании крови существенных отклонений биохимических показателей не отмечено. Лейкоцитопения (менее 3•109/л) и неитропения (менее 1,510%) имели место у 3,6—10,7% больных в первые 8 нед лечения. К концу курса лечения эти показатели были в пределах нормы. Случаев развития анемии не наблюдалось.

Таким образом, на отечественном клиническом материале была подтверждена эффективность и безопасность схемы высокоинтенсивной противоретровирусной терапии с применением сочетания инвиразы, тимазида и хивида.

Для проведения комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противоретровирусной терапии мы рекомендуем любые схемы от № 3.1 до № 3.21 (см. приложение 10). Выбор комбинации определяется доступностью препаратов в данное время в данном лечебном учреждении.

Клиническими показаниями к началу комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противоретровирусной терапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIIБ, IIIB и IV при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний.

•    Неэффективность или недостаточная эффективность ранее проводимой монотерапии или битерапии.

Лабораторными показаниями к началу комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противоретровирусной терапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ, IIВ и IIIА при отсутствии клинических проявлений вторичных заболеваний, если уровень СD4-клеток составляет менее 0,2•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIA при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний, если уровень СD4-клеток составляет менее 0,3•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIIБ, IIIB и IV, если уровень CD4-клеток составляет менее 0,3•109/л.

Критериями, свидетельствующими о недостаточной эффективности проводимой комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противорет-ровирусной терапии в течение первых 12 нед ее проведения и необходимости смены схемы лечения, являются:

•    Переход заболевания в фазу прогрессирования или более позднюю стадию (не ранее 6-й недели после начала лечения).

•    Снижение уровня СD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного (к моменту начала лечения) значения (если это не вызвано острым заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

•    Отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ более чем в Зраза (на 0,5 lg) по сравнению с исходным значением к 4-й неделе лечения (если это не вызвано острым заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

По окончании каждого 12-недельного курса проводится контрольное обследование. Его возможные результаты и тактика дальнейшего ведения больного приведены в приложении 16.

Схемы, рекомендуемые при недостаточной эффективности три-терапии, представлены в приложении 17.

Источник: spravr.ru

Выводы

За последние 2 десятилетия после появления ВААРТ прогноз у пациентов с ВИЧ-инфекцией значительно улучшился.

На сегодня терапевтической опцией при ВИЧ-ассоциированных ДВККЛ и ЛБ являются курсы по схемам R-CHOP и R-DA-EPOCH.

Терапия других видов лимфом проводится согласно стандартам и локальным протоколам, как при ВИЧ-отрицательных лимфомах, однако следует осуществлять четкий контроль вирусной нагрузки каждые 3–6 мес. При достижении отметки 500 клеток/мм3 или резком снижении уровня клеток CD4 следует немедленно начинать ВААРТ, поскольку при снижении уровня лимфоцитов CD4 до 200 клеток/мм3 значительно возрастает риск оппортунистических инфекций — вирусных, бактериальных, грибковых и протозойных заболеваний, сопутствующих ВИЧ (туберкулез, пневмония, герпес и пр.).

В связи с недостаточной доказательной базой касательно параллельного назначения ВААРТ с химиотерапией данная опция все еще остается дискутабельной.

Список использованной литературы

1. Raphael M., Said J., Borisch B. et al. (2008) WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (ed 4th). Lyon: IARC Press: 340–342.

2. Белохвостикова Т.С., Хороших, Каня О.Н. и др. (2011) Случай диагностики первичной выпотной лимфомы у ВИЧ-инфицированной пациентки. Клин. онкогематол., 4(4): 340–343.

3. Hentrich M., Hensel M., Hoffmann Ch. et al. (2014)
HIV-assoziierte Lymphome (https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/hiv-assoziierte- lymphome/@@view/html/index.html).

4. Ambinder R.F. (2001) Epstein — Barr virus associated lymphoproliferations in the AIDS setting. Eur. J. Cancer, 37(10): 1209–1216.

5. Carbone A. (2003) Emerging pathways in the development of AIDS-related lymphomas. Lancet Oncol., 4(1): 22–29.

6. Dave S.S., Fu K., Wright G.W. et al. (2006) Molecular diagnosis of Burkitt’s lymphoma. N. Engl. J. Med., 354(23): 2431–2442.

7. Dunleavy K., Wyndham H. (2012) How I treat HIV-associated lymphoma. Blood, 119(14): 3245–3255.

8. Little R.F., Pittaluga S., Grant N. et al. (2003) Highly effective treatment of acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma with dose-adjusted EPOCH: impact of antiretroviral therapy suspension and tumor biology. Blood, 101(12): 4653–4659.

9. Klein U., Gloghini A., Gaidano G. et al. (2003) Gene expression profile analysis of AIDS-related primary effusion lymphoma (PEL) suggests a plasmablastic derivation and identifies PEL-specific transcripts. Blood, 101(10): 4115–4121.

10. Biggar R.J., Jaffe E.S., Goedert J.J. (2006) Hodgkin lymphoma and immunodeficiency in persons with HIV/AIDS. Blood, 108(12): 3786–3791.

11. Kaplan L.D., Straus D.J., Testa M.A. et al. (1997)Low-dose compared with standard-dose m-BACOD chemotherapy for non-Hodgkin’s lymphoma associated with human immunodeficiency virus infection: National Institute of Allergy and Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Group. N. Engl. J. Med., 336(23): 1641–1648.

12. Mounier N., Spina M., Gabarre J. et al. (2006) AIDSrelated non-Hodgkin lymphoma: final analysis of 485 patients treated with risk-adapted intensive chemotherapy. Blood, 107(10): 3832–3840.

13. Sparano J.A., Lee J.Y., Kaplan L.D. et al. (2010) AIDS Malignancy Consortium. Rituximab plus concurrent infusional EPOCH chemotherapy is highly effective in HIV-associated B-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood, 115(15): 3008–3016.

14. Ratner L., Lee J., Tang S. et al. (2001) Chemotherapy for human immunodeficiency virus-associated non-Hodgkin’s lymphoma in combination with highly active antiretroviral therapy. J. Clin. Oncol., 19(8): 2171–2178.

Источник: www.clinicaloncology.com.ua

Возможно ли полностью вылечиться

Избавиться полностью от вируса невозможно. В 2010 году на конференции Университета Джонса Хопкинса учёные сообщили, что им удалось полностью вылечить младенца от ВИЧ-инфекции. Девочка из штата Миссисипи родилась с вирусом в крови. Обычно ВИЧ-положительным детям проводят активную терапию с 4 недели жизни, ей же назначили курс сильнодействующих препаратов в первые сутки после рождения.

За агрессивным лечением последовал стандартный курс лечения на полтора года. После этого мать девочки из Миссисипи отказалась от терапии для ребёнка. Все тесты во время лечения и спустя 10 месяцев давали отрицательный результат. Ребёнка назвали одним из первых излечившихся пациентов. Однако спустя ещё год Associated Press объявили, что в крови малышки снова обнаружен патоген.

До девочки из Миссисипи стало известно о Тимоти Брауне. Во время учёбы в Берлине он узнал о том, что ВИЧ-положителен. У Брауна также развилась лейкоэнцефалопатия – нарушение белого вещества мозга. Болезнь относится к смертельным, и пациенту провели сложную операцию по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Среди доноров для Брауна был человек с двумя копиями клеточного рецептора. Это редкое явление встречается у 10% европейцев, и придаёт человеку устойчивость против ВИЧ.

После операции врачи не обнаружили у Тимоти следов вируса и антител к нему. Даже после прекращения антиретровирусной терапии тесты показывали отрицательный результат. Учёные считают, что к излечению привело донорство человека с мутацией клеточных рецепторов. Однако такое лечение сопряжено со многими рисками и не может применяться для всех. Эти два случая говорят о том, что учёным предстоит ещё изучать инфекцию. Пока что болезнь считается неизлечимой.

Методы борьбы с ВИЧ

ВИЧВИЧ-инфекция быстро охватила мир. Начиная с середины прошлого столетия и до наших дней она поразила десятки миллионов людей на всей планете. Сегодня борьба с ВИЧ включает профилактику для здоровых и лечение больных. В качестве профилактических мер информирование населения – главное оружие. По данным ВОЗ за 2016 год число новых инфицированных уменьшается с каждым годом. Единственные регионы, где эпидемия набирает обороты – Африка и Восточная Европа.

Лечение инфицированных – кропотливый труд. Для людей со сниженным иммунитетом важно особенно тщательно защищать себя от вторичных инфекций, плохого питания, вредных привычек. Основная суть лечения заключается в антиретровирусной терапии, которая направлена на подавление вируса. Также сниженный иммунитет должен поддерживаться с помощью иммуномодуляторов.

Для каждого больного подбирается индивидуальный курс терапии. Он состоит из препаратов, направленных против вируса и для поддержания иммунитета. Проводится симптоматическая терапия, лечение вторичных проявлений. К сожалению, инфицированный человек вынужден лечиться всю жизнь. Но грамотно подобранная терапия переносится сравнительно легко, а самые важные лекарства предоставляются бесплатно.

Антиретровирусная терапия

Главная надежда в лечении полагается на антиретровирусные препараты (АРВ). Терапия с помощью АРВ называется АРТ. Лекарства этой группы, к сожалению, не уничтожают патоген, а подавляют его развитие. Подавление вируса означает и контроль над прогрессом инфекции. Сегодня зарегистрировано 4 типа лекарств, которые по-разному влияют на вирус:

  1. Первая группа – нуклеопрепараты. Они атакуют вирус на четвёртой стадии развития болезни, т. е. когда патоген трансформируется в ДНК. Сегодня зарегистрировано 11 наименований нуклеопрепаратов, которые входят в комплексное лечение.
  2. Вторая группа – ННИОТы или не нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Также блокируют четвёртую стадию развития патогена, но по-другому. Зарегистрировано только 3 таких средства. Чтобы у вируса не вырабатывалась устойчивость к лечению, пациенту могут назначать поочерёдно первую и вторую группу лекарств.
  3. Третья группа – ингибиторы протеазы. В отличие от двух предыдущих, этот тип лекарств блокирует 10 стадию развития возбудителя. На этом этапе из энзима протеазы формируются новые клетки ВИЧ.
  4. Четвёртая группа – ингибиторы слияния. Это препараты нового поколения, они атакуют вирус на второй стадии его развития. На этом этапе патоген присоединяется к клетке заражённого человека.

Последнее поколение лекарств считается более удачным и менее токсичным для больного. Но пока что зарегистрирован только один тип ингибиторов слияния – Энфувиртид (T-20, Фузеон®). Антиретровирусная терапия состоит из назначения пациенту сразу нескольких препаратов. Такая тактика направлена на предотвращение резистентности патогена.

Вирус, попадая в кровь, постепенно размножается. При этом частота мутаций у него очень велика, поэтому каждый новый геном немного отличается от своего предшественника. Из-за этой особенности возбудитель инфекции быстро развивает устойчивость к препаратам. Если больному назначить АРТ с одним лекарством, патогену будет сложнее развиваться. С двумя видами лекарств – справиться ещё сложнее. Если использовать одновременно три вида средств, которые атакуют микроорганизм на разных стадиях развития – вероятность резистенции очень мала.

Самым эффективным считается лечение с использованием 3-4 групп лекарств разного действия. Ещё до недавнего времени больные вынуждены были принимать по 5 раз в день горсти таблеток в точное время. Сегодня фармацевтика объединяет препараты в одно лекарство. Поэтому процесс терапии становится всё более упрощённым. Но, к сожалению, самые передовые и эффективные средства остаются недоступными для большого числа инфицированных из-за высокой цены.

Укрепление иммунитета

При инфицировании патоген быстро развивается и у больного наблюдается резкое снижение иммунных клеток с СД4 (Т-хелперы). У здорового человека количество Т-клеток достигает 1500-1600 единиц на микролитр крови. У заболевшего другим инфекционным заболеванием, в период латентного течения ВИЧ-инфекции этот показатель может снизиться вдвое. По сути, вся сложность и опасность инфекции состоит в сниженной барьерной функции организма, человек не может противостоять даже примитивным болезням. Воздействие на вирус должно сопровождаться и повышением иммунитета, «наращиванием» количества Т-хелперов.

Для поддержки организма больному периодически могут назначать иммуномодуляторы. Но главную роль здесь всё же играет режим и качество питания, условия жизни. При ВИЧ-инфекции нужно:

  • принимать пищу регулярно, лучше небольшими порциями;
  • потреблять больше углеводов: мучное, каши, картофель и т. д;
  • разнообразить меню, чтобы получать больше пользы от всех продуктов;
  • пить чистую воду и соки;
  • вводить в рацион протеины: масло, орехи, бобы, мясные и молочные продукты.

Вообще при инфекции рекомендуется есть сытно и потреблять больше калорий, это помогает организму самостоятельно бороться с недугом. Также для ВИЧ-положительных важно не отказываться от сладкого, сахар или мёд (если нет аллергии) можно добавлять в каши, напитки, десерты. В моменты прогресса заболевания пациенту показана высококалорийная пища с большим содержанием углеводов и липидов.

В тактику поддержки иммунитета входят и физические нагрузки. Они должны быть посильными для больного и регулярными. Очень важен свежий воздух и прогулки. Позитивное настроение также повышает силы организма. Принимать иммуномодуляторы, витаминные комплексы и пищевые добавки можно только с разрешения врача и в чётко установленной дозе.

Симптоматическое лечение

Присоединение инфекций – очень частое явление для ВИЧ. Сам по себе патоген не приводит к болезням или смерти, их вызывают оппортунистические заболевания. Это обычные инфекции, которые не несут опасности для человека с сильным иммунитетом. Однако на фоне сниженной барьерной функции грибки и бактерии вызывают осложнения. Поэтому помимо прямого воздействия на вирус ВИЧ-позитивным часто показано симптоматическое лечение.

Симптоматическая терапия – это комплекс лечебных и профилактических методик для устранения проявлений вторичных заболеваний. Чаще всего «позитивные» пациенты сталкиваются с инфекциями бактериальной, вирусной и грибковой природы. В их число входит:

  • кандидоз;
  • папиллома;
  • пневмония;
  • туберкулёз;
  • герпес;
  • токсоплазмоз и другие.

Чтобы поддерживать нормальное самочувствие и полноценный уровень жизни, лечение таких проявлений должно начинаться незамедлительно. Терапия подбирается с учётом состояния больного, вирусной нагрузки, степени поражения вторичного недуга. Особое внимание уделяется профилактике оппортунистических инфекций: личная гигиена, поддержка иммунитета, своевременное и профессиональное лечение.

Носителям ВИЧ противопоказано самолечение. Лечащий врач должен прописывать терапию против симптомов и возбудителей присоединённых заболеваний. Лучше, если даже головная боль будет устраняться с помощью таблеток, которые прописал доктор. Любые новые симптомы, которые тревожат пациента должны обсуждаться со специалистом. Все заболевания на фоне ВИЧ поддаются лечению вплоть до последней стадии.

Химиотерапия

Агрессивное лечение применяется для подавления развития вируса. Химиотерапия, как правило, применяется на первых этапах инфекции и в моменты особого прогресса вируса. Есть также мнение, что в первые часы заражения эффективная химиопрофилактика может нейтрализовать патоген. Сегодня главную надежду возлагают на четыре препарата:

  • Зальцитабин;
  • Диданозин;
  • Зидовудин;
  • Ставудин.

Лечение начинают с «ударной дозы», постепенно снижая количество препаратов. Параллельно со специфической противовирусной терапией больному назначается симптоматическое лечение. Применение химиотерапии даёт возможность резко снизить активность вируса, а затем старательно его контролировать. Однако такие препараты сопряжены с побочными эффектами, поэтому применяют их только в крайних случаях. Применение химиопрепаратов даёт шанс максимально оттянуть момент наступления терминальной стадии.

Генная терапия

Совместная работа учёных над изучением вируса и его особенностей даёт свои плоды. Не так давно генные инженеры предложили совершенно новый подход к терапии ВИЧ-инфекции. С помощью искусственно сконструированных клеток ДНК можно помешать патогену присоединяться к клетке. Также внесение новой искусственной информации в клетку даёт возможность остановить появление вирусных белков, за счёт чего заболевание перестает прогрессировать.

Борьбу с пандемией предположительно будут проводить с помощью иммунизации клеток. То есть при введении особой конструкции клеток они станут резистентными к вирусу. Такое новшество – очень многообещающе. По сравнению с химиотерапией и антиретровирусными препаратами генно-инженерное решение выглядит более безопасным. Однако исследования на тему иммунизации клеток ещё идут. Пока остаются сомнения по поводу, не изменит ли новая трансформация обычный жизненный цикл клетки.

Применяемые препараты

Комплексное лечение даёт возможность больному сохранять хорошее самочувствие и полноценность жизни. Наряду с правильным образом жизни, самосовершенствованием и занятиями спортом, конечно, применяются лекарственные препараты. Медикаментозные средства периодически сменяют друг друга, чтобы лучше воздействовать на вирус. Также ВИЧ-позитивным людям часто приходится применять другие лекарства для симптоматического лечения.

Препараты при ВИЧ
Торговое название Действующее вещество Фармацевтическая группа
Фузеон Энфувиртид Ингибитор слияния
Зиаген Абаквир Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – НИОТ
Ретровир Зидовудин Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ
Видекс Диданозин НИОТ
Комбивир Зидовудин+Ламивудин НИОТ
Вирид Тенофовир НИОТ
Тризивир Зидовудин+Ламивудин+Абакавир НИОТ
Эдюрант Рилпивирин Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – ННИОТ
Рескриптор Делавирдин ННИОТ
Интеленс Этравирин ННИОТ
Вирамун Невирапин ННИОТ
Норвир Ритонавир Ингибиторы протеазы –ИП
Аптивус Типранавир ИП
Презиста Дарунавир ИП
Вирасепт Нелфинавир ИП
Агенераза Ампренавир ИП
Калетра Лопинавир/ритонавир ИП

Эти препараты предназначены для химиотерапии и антиретровирусной терапии. Их применяют на разных стадиях заболевания и в различных комбинациях. При особой резистентности вируса могут назначить 3-4 средства одновременно. Также для профилактики устойчивости патогена к лечению больному периодически меняют тактику терапии.

К основному лечению добавляются лекарства и наружные средства для профилактики вторичных инфекций. Особенно важны методы защиты от бактерий, вирусов и грибков. Для обеззараживания слизистой и кожи рекомендовано применять Мирамистин, Цитеал и другие подобные средства. Если вторичная инфекция уже присоединилась – лечение назначает только врач.

Лечение на разных стадиях

На первой стадии болезни противовирусная и «тяжёлая» терапия обычно не назначается. Экстренная профилактика показана людям, работа которых сопряжена с риском заражения – медперсонал, сотрудники салонов красоты и тату-салонов и т. д. В первые три дня после предполагаемого заражения назначается химиопрофилактика ВИЧ-инфекции.

Вторая стадия – период, когда можно лабораторно подтвердить инфекцию и установить вирусную нагрузку. Противовирусную терапию прописывают с момента, когда уровень Т-хелперов снижается до 0,2х10/л. С момента выявления патогена в крови пациенту подбирают эффективную АРТ с применением нескольких препаратов. Это даёт возможность продлить латентный период и бессимптомное течение болезни. К АРТ обязательно добавляются общие правила поведения для ВИЧ-положительных.

В третьей стадии чаще всего начинают прибегать к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Она включает применение химиотерапии и АРТ, иногда к ним вынуждены добавлять симптоматическое лечение. Такой комплекс мер направлен на подавление резкого увеличения репликаций вируса и поддержание приемлемого иммунитета.

В четвёртой стадии противовирусную терапию применяют, когда доля РНК патогена составляет более 100 тысяч копий на микролитр крови. В стадии прогрессирования ВААРТ показана независимо от показателей СД4 и РНК ВИЧ. «Тяжёлую» терапию не прекращают до выявления резистентности или улучшения состояния больного. Детям применяют АРТ независимо от фазы инфекции.

Сильна ли народная медицина

Народная медицина обладает собственным ответом на все случаи любых заболеваний. Учитывая то, что у традиционной медицины пока нет 100% эффективного лекарства, неудивительно, что нетрадиционная – ищет свои способы борьбы с ВИЧ-инфекцией. Сегодня можно найти рецепты и рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и даже СПИДа с помощью «подручных» продуктов. Например, прополис – кровоочищающее средство, его рекомендуют жевать по 3 раза в день 15 минут перед едой и сном.

Для повышения иммунитета советуют проваривать овёс в пропорции 1:5, процеженный кисель разбавить с молоком и прокипятить. Такое средство пьют тёплым по три раза в день. Рецептов для борьбы с инфекцией можно найти очень много. Практически все они направлены на повышение защитных сил организма и пополнение запасов полезных веществ. Это может быть очень полезным при иммунодефиците, поэтому народная медицина может достойно дополнить медикаментозное лечение.

Использовать какие-либо методы или рецепты без одобрения лечащего врача опасно для жизни.

Что делать инфицированному

В момент, когда человек только узнаёт о своём ВИЧ-статусе, он неминуемо столкнётся с психотравмой. Поскольку стресс очень опасен для «позитивных» пациентов, важно как можно скорее стабилизировать состояние человека. В этот момент поддержка близких и работа с психологом – один из важных этапов. ВИЧ-позитивным может казаться, что теперь они опасны для своего окружения, хотя это совершенно не так.

Общение с инфекционистом – обязательный первый шаг для пациентов. Специалист должен чётко объяснить человеку о стадиях ВИЧ, предстоящем лечении и правилах поведения для пациентов. Заразить близких не так то просто, если не делать этого намеренно – вирус не передаётся в быту, при объятиях, общении, обмене одеждой. Работа с психологом или психиатром поможет принять – нового себя и новые устои жизни. Консультация государственных специалистов бесплатна, поэтому её могут себе позволить абсолютно все.

Вместе с больным консультацию у лечащего врача и тест на ВИЧ должны пройти и близкие. Родным важно понять, что человек не изменился, ничем не опасен и нуждается в поддержке. После подтверждения диагноза пациентам назначают терапию, которую важно соблюдать. Перемены коснуться и образа жизни, для ВИЧ-позитивных обязательным является здоровый образ жизни. Он обязателен, в принципе для каждого, но здоровые люди часто об этом не задумываются.

Сообщать на работу о своём ВИЧ-статусе нужно только, если больной занят в сфере:

  • общепита;
  • здравоохранения (водители скорых, санитары, работники в приёмной – могут работать даже с ВИЧ);
  • воспитания и обучения (не всегда, свою должность нужно обсудить с инфекционистом);
  • спа-услуг (не считая рецепции и руководства);
  • производства лекарств и продуктов питания.

Есть только краткий список профессий, которыми не может заняться «позитивный» пациент. Придётся отказаться от курения и алкоголя, следить за питанием и добавить физическую активность. В совокупности с медикаментозной терапией соблюдение этих правил станут залогом полноценной жизни.

Рекомендуется всегда быть на связи со своим инфекционистом. В случае, если нужна будет консультация – он подскажет, что делать в той или иной ситуации. Например, при повышенной температуре узнать, какие препараты можно использовать и так далее. В целом, ВИЧ-позитивным людям нужно понять, что они не изгои, а жизнь продолжается. Благодаря чёткому соблюдению правил здорового образа жизни и поддержки психического здоровья пациенты иногда начинают жить более полной жизнью, чем до установления диагноза.

Продолжительность жизни при лечении

Европейские учёные уже объявили о том, что с помощью передовых препаратов им удалось уравнять продолжительность жизни ВИЧ-позитивных и ВИЧ-отрицательных людей. При условии соблюдения рекомендаций врача и качественной терапии люди живут до 70-80 лет. Чем моложе пациент, тем больше вероятность на продление жизни до общепринятых средних показателей.

Применение даже общедоступной терапии продлевает жизнь пациента на 20-30 лет. Что в результате приводит к продолжительности жизни примерно в 55-60 лет. Этот показатель снижается в полтора раза, если пациент курит. Если среди вредных привычек есть наркотики или алкоголь, даже при ВААРТ смерть пациента прогнозируют через 10 лет в среднем. При полном отсутствии терапии вторичные инфекции убивают человека за 7-9 лет. Но отсутствие стрессов и все вышеуказанные правила дают шанс прожить полноценную и долгую жизнь.

Помощь при угрозе заражения ВИЧ

Есть категории людей, которые входят в зону риска заражения. К ним относятся не только наркоманы и люди нетрадиционной ориентации. Больше остальных подвержены риску медработники и те, в чьей работе можно столкнуться с заражённой кровью. Для них прописаны аварийные ситуации и методы профилактики. К числу аварийных ситуаций принадлежат уколы, порезы, попадание заражённых жидкостей на открытые ранки и в глаза.

В таких ситуациях нужно срочно провести экспресс-тест на ВИЧ для того, кто предположительно заражён. Если тест положительный, для человека, который подвержен заражению назначают ударную дозу химиотерапии. Сразу после подтверждения ВИЧ-статуса об инциденте нужно сообщить в ближайший центр по борьбе со СПИДом. Консилиум врачей принимает решение о дозировке препаратов и целесообразности их применения.

После экстренной химиопрофилактики пострадавшему снижают дозировку лекарств. Профилактическое лечение длится до тех пор, пока не подтвердится отрицательный тест на инфекцию. В случае положительного ответа составляют новую схему лечения. Медикам, работникам тату-салонов и салонов красоты и других подобных организаций нив коем случае нельзя пренебрегать мерами безопасности. На рабочем месте держите 70% этиловый спирт, йод и пластыри. При малейшем подозрении обработайте ранку, пройдите тест и профилактическое лечение, если оно понадобится.

Источник: FoodandHealth.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.