Вич ассоциированная лимфома



Системные неходжкинские лимфомы
Увеличение лимфоузлов при лимфоме Беркитта
МКБ-10 В21.1, В21.2
Возбудитель Вирус Эпштейн-Барр, вирус герпеса 8 типа

Тесная связь между системными неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и СПИДом известна уже давно — первые случаи были описаны уже через год после первого клинического описания СПИДа, даже еще до открытия ВИЧ. С 1985 г. НХЛ высокой степени злокачественности включены в число СПИД-индикаторных заболеваний.

Более 90% ВИЧ-ассоциированных НХЛ являются B-клеточными. Почти всегда они характеризуются высокой степенью злокачественности. Преобладают два основных гистологических типа; по классификации ВОЗ это:

  • Лимфома Беркитта, на которую приходится 30–40% случаев,
  • Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, на которую приходится 40–60% случаев.
  • Первичная лимфома серозных полостей тела (первичная выпотная лимфома) — 1-3% случаев.
  • Неклассифицированная НХЛ — до 30% случаев.

До наступления эпохи ВААРТ прогноз у больных с НХЛ был плохим; продолжительность жизни составляла от 6 до 9 месяцев. С появлением комбинированной антиретровирусной терапии ситуация резко изменилась.

Тем не менее, результаты недавно (2009) проведенного исследования, в котором сравнивалось влияние разных СПИД-индикаторных заболеваний, развивающихся на фоне АРТ, на смертность больных, показали, что НХЛ сопровождается самым высоким относительным риском смерти (по сравнению с другими СПИД-индикаторными заболеваниями).

Профилактика, ранее выявление

Пока нет данных, доказывающих эффективность какого-либо метода профилактики или метода ранней диагностики злокачественных лимфом (например, регулярного выполнения ультразвуковых исследований и т. п.). По-видимому, от возникновения лимфом лучше всего защищает АРТ. АРТ не только улучшает иммунный статус, но и уменьшает хроническую стимуляцию В-клеток, которая также служит фактором риска возникновения лимфомы. Необходимо добиваться максимального снижения вирусной нагрузки, поскольку кумулятивная виремия ВИЧ является мощным независимым прогностическим фактором риска развития СПИД-индикаторной лимфомы у пациентов, получающих АРТ.

Клинические проявления


Основной симптом — увеличение лимфоузлов. Лимфомы представляют собой плотные безболезненные образования, неподвижные или малоподвижные. К моменту установления диагноза у многих больных имеется уже поздняя стадия лимфомы, почти всегда это III–IV стадия по Энн-Арборской классификации. У большинства больных (60–80%) обнаруживаются B-симптомы — лихорадка, ночные поты и потеря веса. Нередко наблюдаются астения, выраженное недомогание и быстрое ухудшение физического состояния. Часто обнаруживаются экстранодальные очаги, иногда очень большие. Образование очагов возможно в любых органах — глазнице, яичках, сердце, молочных железах, мочевом пузыре, почках, мышцах, костях и т. д. Однако чаще всего очаги обнаруживаются в ЖКТ, печени и костном мозге.

Возможно также вторичное поражение ЦНС. При наличии экстранодальных очагов симптоматика зависит от их локализации. Возможны боль в животе при гепатоспленомегалии, кровотечения или симптомы кишечной непроходимости при поражении кишечника, боль в костях при опухолевой инфильтрации скелета и головная боль при поражении головного мозга.

Диагностика

Необходимо быстро провести гистологическую диагностику. Если по результатам биопсии костного мозга установить точный диагноз не удается, нужно взять на исследование целый лимфоузел (например, шейный, подмышечный или паховый).


остая пункционная биопсия лимфоузла часто не позволяет получить достаточное количество ткани для гистологического исследования. Гистологический материал необходимо отправлять на исследование только в специализированную патогистологическую лабораторию, имеющую большой опыт оценки морфологии лимфоузлов. Необходимо обсуждать каждый случай с патогистологом и принимать все меры предосторожности, чтобы избежать неверного диагноза. «Т-клеточная лимфома низкой или высокой степени злокачественности» у больного СПИДом — типичный, но в большинстве случаев неверный диагноз. Т-клеточные лимфомы у больных СПИДом возникают крайне редко. В большинстве случаев Т-клеточные инфильтраты являются маркерами нескольких инфекционных заболеваний, например, злокачественного течения сифилиса, но не лимфомы. Первичный патогистологический диагноз должен включать информацию о подтипе лимфомы (Беркитта?), о скорости пролиферации, а также о профиле экспрессии рецепторов CD клетками опухоли (обязательно проверять наличие рецепторов CD20, желательно — наличие рецепторов CD10, CD138, MUM-1), поскольку от этих факторов зависит выбор тактики лечения.

У всех пациентов с предположительным диагнозом НХЛ необходимо определить стадию заболевания по Энн-Арборской классификации.

Основные диагностические исследования для определения стадии заболевания включают рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости, КТ шеи, грудной клетки и живота, а также трепанобиопсию костного мозга (пункции костного мозга недостаточно!). Помимо определения иммунного статуса и вирусной нагрузки, минимальное лабораторное обследование должно включать клинический анализ крови с определением СОЭ, уровни C-реактивного белка и мочевой кислоты, активность ЛДГ, биохимические показатели функции почек и печени, электролиты.


Также очень важно провести ЭКГ и ЭХО-КГ до начала терапии, поскольку в ином случае невозможно будет оценивать кардиотоксическое действие химиотерапии (антрациклинами) в динамике. Перед началом лечения блеомицином следует провести исследование функции внешнего дыхания.

После двух циклов химиотерапии проводят обследование для оценки эффективности лечения с учетом локализации первичных очагов лимфомы. После завершения протокола химиотерапии проводят полное обследование с трепанобиопсией костного мозга (если он был поражен изначально) и выполняют КТ всех пораженных областей.

При полной ремиссии обследование рекомендуется в первое время проводить каждые 3 месяца. Через год интервалы между обследо- ваниями можно продлить до 6 месяцев, а через 2 года — до 12 месяцев. Рецидивы после ремиссии длительностью более трех лет встречаются редко.

На поздних стадиях болезни (стадии III–IV по Энн-Арборской классификации) и, в особенности, при поражении ЛОР-органов, перед началом системной химиотерапии необходимо провести люмбальную пункцию, чтобы исключить поражение мозговых оболочек. При этом для профилактики вводят 15 мг метотрексата интратекально. Однако польза от введения метотрексата, которое широко применяется онкологами, не была доказана в контролируемых исследованиях. Тем не менее, недавно полученные данные указывают на возможную эффективность этой процедуры.

Лечение


В связи с очень быстрым распространением лимфом даже при «ранней» диагностике опухоль редко бывает ограниченной. Реальная стадия заболевания нередко недооценивается, поэтому при каждой ВИЧ-ассоциированной лимфоме высокой степени злокачественности следует начинать сразу с системной химиотерапии, направленной на радикальное излечение. Только хирургического лечения или только лучевой терапии недостаточно.

Лечение должно быть начато быстро, поскольку для лимфом характерно агрессивное распространение. В частности, не следует терять время на длительное обследование с целью определения стадии; все необходимые исследования нужно провести за неделю.

В Европе диффузные крупноклеточные НХЛ уже много лет лечат схемами на основе комбинации CHOP (циклофосфамид, адриамицин, винкристин и преднизолон). Обычно проводится 4–6 циклов по 3 недели. На сегодняшний день эта схема считается наиболее эффективной.

Комбинация схемы CHOP и ритуксимаба («R-CHOP») сегодня стала стандартным методом лечения многих лимфом. Ритуксимаб обычно хорошо переносится, но часто приводит к длительному снижению числа B-лимфоцитов, а в некоторых случаях вызывает тяжелую нейтропению. Будет ли применение ритуксимаба для лечения В-клеточной лимфомы у ВИЧ-инфицированных столь же эффективно, как лечение у ВИЧ-отрицательных пациентов, пока неясно.


АРТ значительно улучшает прогноз у больных СПИДом с НХЛ. Больные, уже получающие вирусологически эффективную АРТ, в большинстве случаев могут продолжать ее прием на фоне химиотерапии. Однако необходимо заменить зидовудин (угнетающий кроветворение препарат) и d4T/ddI (высокий риск полинейропатии, особенно при одновременном приеме с алкалоидами барвинка) другими нуклеозидными аналогами или назначить схему АРТ без НИОТ. Перед введением в схему АРТ абакавира рекомендуется провести генотипирование на носительство аллеля HLA-B*5701. При переходе на прием тенофовира необходимо тщательно следить за изменениями показателей функции почек.

Пациентам, которые ранее не получали антиретровирусные препараты, до начала АРТ можно провести один или два цикла CHOP. Некоторые специалисты предпочитают завершить все 6 циклов химиотерапии до начала ВААРТ, чтобы избежать возникновения лекарственных взаимодействий и кумулятивной токсичности.

Лимфома Беркитта и беркиттоподобные лимфомы

Даже у ВИЧ-отрицательных больных эти лимфомы отличаются особенно высокой пролиферативной активностью и быстрым агрессивным ростом. При этих лимфомах схема CHOP недостаточно эффективна. Многие специалисты в последние годы предпочитают лечить такие лимфомы более интенсивно, хотя неясно, следует ли это делать при лечении лимфом Беркитта у ВИЧ-инфицированных. Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих стандартное лечение по поводу лимфомы Беркитта, прогноз остается плохим, несмотря на применение комбинированной АРТ. Поэтому интенсивную химиотерапию следует, по возможности, проводить всем пациентам с лимфомой Беркитта, хотя не все результаты исследований подтверждают правильность этой тактики. Тяжелый иммунодефицит или сопутствующая оппортунистическая инфекция не являются абсолютным противопоказанием к химиотерапии.


Источник: spidolog.ru

За несколько последних лет эффективность и безопасность лечения пациентов с ВИЧ, принимающих антиретровирусную терапию (АРВТ), значительно возросла; в настоящее время ожидаемая продолжительность жизни для этой группы пациентов составляет от 72 до 75 лет и приближается к среднему показателю по общей популяции. Тем не менее, рак, особенно неходжкинская лимфома, остается одной из наиболее распространенных причин смерти среди пациентов с ВИЧ. В рамках обзорной статьи, опубликованной на этой неделе в журнале Blood, сотрудница департамента медицины в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке Ариэла Ной, рассказала, как эпидемиология ВИЧ-ассоциированной лимфомы изменилась с помощью АРВТ.


Патогенез и диагностика

На патогенез ВИЧ-ассоциированной лимфомы могут оказать влияние сразу несколько факторов, включая иммуносупрессию и коинфекцию онковирусов, дисрегуляцию В-клеток, виремию ВИЧ и глубину надира CD4. Например, рандомизированное исследование по пролонгированному лечению выявило 3,7-кратное увеличение риска развития лимфомы с запланированными короткими прерываниями АРВТ.

Подтипы ВИЧ-ассоциированной неходжкинской лимфомы (НХЛ) аналогичны тем, о которых сообщалось в общей популяции; большинство из них имеют B-клеточное происхождение, включая диффузную крупную B-клеточную лимфому (DLBCL), лимфому Беркитта и плазмобластическую лимфому. Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС), которая была более распространена в первые годы эпидемии СПИДа, сегодня редко наблюдается при применении АРВТ.

Клинически у большинства пациентов диагностируются быстрорастущие лимфомы III или IV стадии и симптомы DLBCL. Экстранодальное поражение костного мозга, желудочно-кишечного тракта и ЦНС также часто встречается при диагностике онкозаболеваний.

Лечение DLBCL

Диффузная крупная B-клеточная лимфома является наиболее распространенной агрессивной лимфомой, биологически характеризующейся индексами MYC и BCL6 перестройки и распространения выше 80%. В эпоху до распространения АРВТ пациентов с DLBCL, ассоциированной с ВИЧ, лечили химиотерапией пониженной интенсивности, но в настоящее время АРВТ больше не требуется.


Этопозид, преднизон, винкристин и циклофосфамид с ритуксимабом (DA-EPOCH-R) с поправкой на дозу, как было показано, обеспечивают лучшую безрецидивную и общую выживаемость (ОС) по сравнению с ритуксимабом, циклофосфамидом, доксорубицином, винкристином и преднизоном (R- CHOP) и стал передовым методом лечения DLBCL, ассоциированной с ВИЧ, с 2-летней выживаемостью без прогрессирования заболевания и ОС примерно 70%. Более того, схема лечения, включающая 5-дневную инфузию DA-EPOCH-R, может преодолеть высокий индекс пролиферации ВИЧ-ассоциированного DLBCL.

Профилактика ЦНС при ВИЧ-ассоциированной DLBCL аналогична профилактическим схемам, используемым в общей популяции, хотя более высокая доля пациентов с ВИЧ получает профилактику ЦНС вследствие распространенности экстранодальных заболеваний по сравнению с пациентами, у которых нет ВИЧ. Рекомендуется использовать проточную цитометрию для оценки наличия скрытого заболевания.

Иммунный статус пациента может влиять на исходы DLBCL. Таким образом, число CD4, вирусная нагрузка ВИЧ и предыдущая история СПИДа включены в оценки ВИЧ-специфической лимфомы в дополнение к Международному прогностическому индексу и количеству вовлеченных экстранодальных участков.


Лечение других НХЛ

Лимфома Беркитта чаще встречается у пациентов с ВИЧ по сравнению с населением в целом. Профиль мутаций ВИЧ-ассоциированной лимфомы Беркитта аналогичен профилю спорадической лимфомы Беркитта, хотя пациенты с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Беркитта сообщают о более высокой распространенности вируса Эпштейна-Барра (EBV). После нескольких исследований, демонстрирующих приемлемую токсичность и сопоставимую эффективность у пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой Беркитта по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами с БЛ, в настоящее время рекомендуются интенсивные стандартные методы лечения, такие как DA-EPOCH-R.

Источник: life4me.plus

Какие лимфомы развиваются при ВИЧ

Лимфомы многообразны, их десятки, но при вторичном иммунном дефиците возникают только несколько разновидностей.

Как правило, из десяти ВИЧ-пациентов с лимфопролиферативным процессом диагностируется:

  • крупноклеточная В-лимфома — у половины;
  • лимфома Беркитта — у трети;
  • первичная лимфома ЦНС — головного мозга — только одна;
  • болеет высоко агрессивной плазмобластной лимфомой тоже один.

По российской статистике на одного больного лимфомой Ходжкина приходится 13 страдающих другими неходжкинскими вариантами, не столь благоприятными по прогнозу.

На фоне нормального иммунитета — без признаков дефицита лимфома Беркитта чаще развивается в детском возрасте, взрослых пациентов с таким вариантом очень немного. Так же очень нечасто в клинической практике встречается и первичное поражение головного мозга.

При СПИД и Т-клеточные лимфомы — большая редкость, хотя именно Т-клетки становятся местом внедрения и воспроизводства вируса иммунодефицита.

Чем отличается течение лимфом при СПИД

Замечено, что СПИД-лимфомы агрессивнее аналогичных процессов у не инфицированных, ярче их клинические проявления и больше вероятность рецидива после успешной терапии.

Особенность лимфопролиферативных злокачественных процессов при ВИЧ и в преимущественно нетипичной локализации, когда опухолью поражена не только лимфатическая система, но и другие органы. У большинства пациентов скорость замещения опухолью нормальных тканей так высока, что болезнь диагностируется уже в продвинутой стадии.

Чаще всего при СПИД-лимфоме поражается желудочно-кишечный тракт, легкие, печень. Поражение лимфоидного аппарата кишечника, слизистая оболочка которого изобилует фолликулами, у больного без дефицита манифестирует переход давнего злокачественного процесса в стадию лейкоза, у ВИЧ-инфицированных с этого симптома может начинаться заболевание.

Для не компрометированных ВИЧ онкогематологических пациентов совсем не характерно изначальное поражение костного мозга или выстилающих внутренние полости серозных оболочек — плевры, брюшины и перикарда, что довольно часто отмечается у инфицированных в дебюте болезни.

У семи из десяти больных ВИЧ сосуществует с гепатитами В, С и D, что мешает полноценному лечению. Столь же часто в В-лимфоцитах «обитает» вызывающий мононуклеоз, рак носоглотки и желудка герпетический вирус Эпштейна-Барр, поддерживающий хроническое воспаление органов ЖКТ и ЦНС.

Вич ассоциированная лимфома

Как лечат лимфомы при ВИЧ

Тактику лечения злокачественной лимфомы определяет агрессивность процесса, который на раннем этапе может проявляться многообразием клинических симптомов с интоксикацией в виде высокой температуры, сильнейшей слабости и ночной потливости.

Все страдающие злокачественными новообразованиями ВИЧ-пациенты должны получать противовирусную терапию (ВААРТ), но у некоторых её приходится откладывать из-за необходимости спасения жизни, которой угрожает генерализованный злокачественный процесс, с помощью химиотерапии. Первый курс химиотерапии, как правило, оказывает позитивное действие, и тогда присоединяют ВААРТ.

Если состояние пациента и скорость прогрессии лимфопролиферативного заболевания позволяют, лечение начинается именно с ВААРТ, как минимум, двухнедельного курса до начала химиотерапии. Противовирусные препараты прописываются с перспективой пожизненного приёма.

При СПИД лимфомы лечатся также, как и у обычных пациентов, но не без особенностей. СПИД проявляется не только снижением иммунных клеток, но и развитием на этом фоне инфекций и воспалительных процессов, причиной которых становятся не патогенные для обычных людей микроорганизмы. Оппортунистические заболевания протекают тяжело, трудно лечатся и часто рецидивируют, что накладывает ограничения на схемы противоопухолевой терапии.

Какая химиотерапия проводится при СПИД-лимфоме

При злокачественных лимфомах рекомендуется проводить стандартную высокодозную химиотерапию с последующей пересадкой донорских стволовых клеток. Лучевая терапия не помощник химиотерапии, поскольку не повышает эффективность лечения ВИЧ-инфицированных.

Начать химиотерапию можно при наличии в миллилитре крови более двухсот CD4-лимфоцитов. Для применения в схемах химиотерапии ритуксимаба важно содержание CD4-лимфоцитов и отсутствие носительства хронического гепатита В.

Соблюдение стандартных доз цитостатиков и интервалов между инъекциями — залог успешности лечения. Недостаточность популяции клеток крови в процессе курсовой химиотерапии часто приводит к тяжёлой гематологической токсичности, поэтому невозможно обойтись без стимуляторов кроветворения и даже переливания компонентов крови.

Наличие оппортунистической инфекций не считается поводом для отмены химиотерапевтической программы, но в обязательном порядке для снижения побочных реакций учитывается взаимодействие лекарств друг с другом, и особенно входящих в ВААРТ противовирусных средств. Обязательны лекарственная «защита» от системного кандидоза, пневмоцистной пневмонии и регулярные обследования на туберкулез.

Всем пациентам проводится профилактика осложнений быстрого и массивного распада опухолевых очагов, в первую очередь — предотвращение «забивания» почечных канальцев разрушенными белками с развитием острой недостаточности, не избегают и диализа. Какие конкретно комбинации помогут пациенту, определяет морфологический вариант лимфомы.

Одному онкогематологу не справиться с таким объёмом медицинской помощи, с пациентом постоянно должен работать инфекционист и специалист по реабилитационным программам, диетолог и диагносты, вовремя выявляющие нежелательное и направляющие клинический вектор в правильную сторону.

Список литературы:

  1. Барях Е.А., Кравченко С.К., Кременецкая А.М. /Лейкоз и лимфома Беркитта: клинические особенности, диагностические критерии, терапевтическая тактика// Онкогематология, 2010; № 2
  2. Пивник А.В., Туманова М.В., Серегин Н.В. с соавторами /Лимфомы у ВИЧ-инфицированных больных: обзор литературы// Клиническая онкогематология, 2014, № 7
  3. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В./ ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика, лечение// М., 2003, Гэотар-Мед
  4. Ambinder R.F. /Epstein-Barr virus associated lymphoproliferations in the AIDS setting// EurJ. Cancer, 2010, № 37
  5. Boulanger E.,Gerard L., Gabarre J., et al./Prognostic factors and outcome of human herpesvirus 8-associated primary effusion lymphoma in patients with AIDS// J.ClinOncol, 2005, № 23
  6. Deeks S.G., Barré-Sinoussi F./Public health: Towards a cure for HIV// Nature, 2012; № 487
  7. Davis R. E., Ngo V.N., Lenz G., et al /Chronic active B-cell-receptor signalling in diffuse large B-cell lymphoma// Nature, 2008, № 463

Источник: www.euroonco.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.