Серодиагностика сифилиса



Серодиагностика применяется для подтверждения клинического диагноза сифилиса, постановки диагноза скрытого сифилиса, контроля за эффективностью лече ния, как один из критериев излеченности больных сифи лисом, для профилактики сифилиса (обследование опре деленных групп населения). Серологические реакции позволяют выявлять иммунные сдвиги в организме боль ного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни.

Антигенное строение бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены:

1) протеиновые антигены бледной трепонемы; имеют в своем составе фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела; кроме того, имеется фракция, специфичная только для пато генных трепонем; протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме в конце инкубацион ного периода или в течение первой недели после по явления твердого шанкра;

2) антигены полисахаридной природы; мало иммуно генны, так как антитела против них не достигают значительных титров, поэтому роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна;


3) липидные антигены бледной трепонемы; составля ют около 30% сухой массы клетки; помимо липидов бледной трепонемы, в организме больного появля ется большое количество веществ липидной приро ды в результате разрушения клеток тканей, в основ ном, липидов митохондриальных мембран; по видимому, они имеют такое же строение, как и липидные антигены бледной трепонемы и обладают свойствами аутоантигенов; антитела в организ ме больного появляются примерно на 5–6 й неделе после заражения.

В иммунном ответе организма принимают участие как клеточные (макрофаги, Т лимфоциты), так и гумораль ные механизмы (синтез специфических иммуноглобули нов). Появление противосифилитических антител про исходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG; IgA вырабатываются в сравнительно небольших количествах.

Вопрос о синтезе IgE и IgD в настоящее время изучен недостаточно. IgM появляются на 2–4 й неделе после за ражения и исчезают у нелеченных больных примерно че рез 18 мес; при лечении раннего сифилиса — через 3–6 мес, позднего — через 1 год. IgG появляются обычно на 4 й не деле после заражения и достигают, как правило, более вы соких титров, чем IgM. Антитела этого класса могут дли тельно сохраняться даже после клинического излечения больного.


Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонем ными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепонемы и против аутоантигенов, возникаю щих вследствие деструкции клеток организма. Следует иметь в виду, что реагины обнаруживаются также в нор мальных тканях, и их количество повышается при раз личных физиологических и патологических состояниях. Эти реагины могут быть причиной так называемых био логических ложноположительных серологических реак ций на сифилис.

Специфические антитрепонемные антитела, относящиеся к IgM и IgG, направлены против бледной трепоне мы и так же как и антигены трепонемы могут быть груп поспецифичными и видоспецифичными.

Для определения антител в сыворотке крови больного используют различные серологические реакции, отли чающиеся друг от друга чувствительностью, специфич ностью, сложностью постановки и стоимостью. Учиты вая, что все серологические реакции на сифилис в опреде ленных условиях могут быть ложноположительными, их следует ставить в комплексе и, при необходимости, в ди намике.

Серологические реакции, в зависимости от выявляемых ими антител, подразделяются на три группы:

I. Липидные (реагиновые) реакции:

1) микрореакции на стекле с липидными антигенами — экспресс метод диагностики (микрореакции преципитации — МРП, VDRL, CMF, RPR и др.);

2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами — реакция Вассермана;


3) осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса — Витебского и др.).

II. Групповые трепонемные реакции:

1) РСК с протеиновым антигеном Рейтера;

2) реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

3) реакция иммунного прилипания (РИП).

III. Видоспецифичные протеиновые трепонемные реакции:

1) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

2) РИФ Абс.и ее варианты (IgM FTA ABS, 19S IgM FTA ABS, и др.);

3) реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РПГА).

Различные серологические реакции используются для разных практических целей. За рубежом при массовых обследованиях населения и при необходимости экстренного выявления сифилиса используются отборочные ре акции (VDRL и др.). Для диагностики (подтверждения) сифилиса применяют РСК с кардиолипиновым и трепо немным антигенами и РИФ Абс. С целью контроля за эф фективностью терапии рекомендуют VDRL в количест венном исполнении, 19S IgM FTA ABS, и в качестве реакции экспертизы в случаях расхождения трепонем ных реакций применяют РИТ. При отрицательных ре зультатах РИТ и 19S IgM FTA ABS считается, что об следуемый не страдает сифилисом.

В отечественной практике используют комплекс серологических реакций, включающий:

1) отборочные реакции микропреципитации (МРП)с кардиолипиновым антигеном;

2) стандартные серологические реакции — РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами;


3) РИФ и ее модификацию РИФ Абс.;

4) РИТ.

Отборочные серологические реакции на сифилис или микрореакции на стекле для экспресс?диаг? ностики

Эти реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис (лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациен тов поликлиник и амбулаторий); для экспресс диагности ки в кожно венерологических диспансерах. Их не приме няют для обследования беременных и доноров, а также для контроля после излечения больных сифилисом.

Микрореакции можно ставить в обычных клинических лабораториях.

Постановка микрореакций осуществляется на стекле с каплей крови, плазмы, активированной или неактивиро ванной сывороткой и специальным кардиолипиновым антигеном. Кардиолипиновый антиген отличается высо кой чувствительностью и представляет собой экстракт

бычьего сердца, обогащенный холестерином и лецити ном. МРП можно проводить по количественной методике с разведением сыворотки крови. Существует несколько вариантов микрореакций (VDRL, RPR, USR, ART), отли чающихся друг от друга в основном применяемым анти геном. В нашей стране используют микрореакции преци питации (МРП).

Преимуществом экспресс метода являются быстрота получения ответа (через 30–40 мин), небольшой объем необходимой для анализа крови (2–3 капли плазмы или сыворотки). МРП могут давать ложноположительные, а в отдельных случаях и отрицательные результаты при ак тивных формах сифилиса, поэтому окончательный диаг ноз этим методом устанавливать запрещено. У больных вторичным сифилисом (в 1% случаев) микрореакции, в частности, VDRL, могут быть отрицательными при по становке с цельной сывороткой и положительными при ее разведении (феномен прозоны, «prozoon phenome non»).


В качестве отборочных реакций рекомендуют также применять реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Наивысшую чувствительность этого теста отмечают у не леченных (100%) и леченных (99,6%) больных как с ран ними, так и поздними формами сифилиса. При контроле результатов лечения тест не имеет значения, так как дает отрицательные результаты в малом количестве случаев. Возможность использовать антиген Рейтера, простота, высокая чувствительность, малая стоимость ставят РПГА на первое место среди методов для диагностики сифили са. Ценность ее еще более повышается при автоматиче ском выполнении.

Диагностические подтверждающие серологические реакции при сифилисе

Стандартные серологические реакции.

Реакция Вассермана (РВ). Разработана А. Вассерманом совместно с А. Нейссером и Бруком в 1906 г. Исторически это первый серологический метод диагностики си филиса. Реакция основана на феномене связывания комплемента (реакция Борде — Жангу) и определяет противолипидные антитела (реагины) — классическая реакция. В настоящее время реакцию связывания ком плимента ставят еще со специфическими трепонемными антигенами (неклассическая реакция).

Липидные антигены, используемые в РВ, являются неполноценными антигенами — гаптенами. Они не обла дают иммунногенной способностью. После специальной обработки эти гаптены приобретают свойства полноцен ных антигенов. Антигены, приготовленные из культу ральных и патогенных трепонем, представляют собой полноценные антигены.


В РВ используют одновременно два антигена: кардиолипиновый и трепонемный. Трепонемный антиген пред ставляет собой обработанную ультразвуком взвесь апато генных культуральных трепонем. Эти антигены образуют совместно с реагинами сыворотки крови больного им мунный комплекс, способный адсорбировать, связывать комплемент. Поскольку образовавшийся комплекс (реа гины + антиген + комплемент) невидим, для определения наступившего связывания комплемента необходима как индикатор гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой).

Если комплемент связан в первой фазе реакции (реагины + антиген + комплемент), то гемолиз не наступит, эритроциты выпадут в осадок, легко заметный невоору женным глазом (РВ положительная).

Если в первой фазе комплемент связан не будет вследствие отсутствия в испытуемой сыворотке реагинов, то он используется гемолитической системой и произойдет ге молиз (РВ отрицательная). Степень выраженности гемо лиза в реакции Вассермана оценивается плюсами: полное отсутствие гемолиза 4+ (РВ резко положительная), едва начавшийся гемолиз 3+ (РВ положительная), значительный гемолиз 2+ (РВ слабоположительная), полный гемо

лиз — РВ отрицательная.


Кроме качественной оценки РВ, имеется количественная постановка ее с различными разведениямии сыворот ки крови (1 : 10, 1 : 20, 1 : 80, 1 : 160, 1 : 320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резко положительный (4+) результат. Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике некоторых форм сифилиса и при контроле за успешностью терапии.

Реакция Вассермана обладает недостаточной чувствительностью. Она отрицательна в начале первичной стадии, бывает негативной у 1/больных третичным активным сифилисом с поражениями кожи, слизистых оболочек, кос тей, внутренних органов, центральной нервной системы, поздним врожденным сифилисом, особенно если больные в прошлом подвергались лечению антибиотиками.

В первичном периоде сифилиса РВ становится положительной через 2–3 нед после появления твердого шан кра или на 5–6 й неделе после заражения, во вторичном — почти у 100% больных, в третичном активном — 70–75%, при спинной сухотке — у 50%, прогрессивном параличе — 95–98%.

После окончания специфического лечения первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса реак ция становится отрицательной в сроки от 1,5 до 7–8 мес. При поздних формах сифилиса она может на долгие годы оставаться положительной несмотря на дополнительное лечение (серорезистентность). Для увеличения чувстви тельности РВ ставят на холоду.

Осадочные реакции (Кана, Закс — Витебского, Мейника) за рубежом в течение длительного ввремени явля лись основными для диагностики сифилиса. В нашей стране они обязательно дополняли РВ. Иммунологиче ская сущность осадочных реакций ничем не отличается от РВ, но для них готовят более концентрированные ан тигены, которые при взаимодействии с реагинами дают видимый глазом осадок, оцениваемый качественно. В на


стоящее время эти реакции не используются.

Все реагиновые серологические реакции не являются строго специфичными и могут давать ложноположитель ные результаты.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис. Ложноположительными (неспецифическими, биологически ложноположительными) называются по ложительные серологические реакции на сифилис у лю дей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом.

В случаях ложноположительных серологических реакций в сыворотке крови обследуемых людей имеются только реагины, но отсутствуют иммобилизины, компле ментсвязывающие протеиновые антитела и антитела, оп ределяемые в РИФ.

Н. М. Овчинников (1987) выделяет три группы основных причин ложноположительных реагиновых серологических реакций на сифилис:

1) инфекционные заболевания, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой (возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, леп тостероз; воспалительные процессы, обусловлен ные трепонемами, сапрофитирующими в полости рта и на половых органах);

2) физиологические и патологические состояния, приводящие к изменению обмена веществ, особен но липидного (беременность, подагра, сыпной тиф, малярия, пневмония, лепра, эндокардит, диффуз ные болезни соединительной ткани, инфаркт мио карда, сотрясение мозга, искусственная иммуниза ция, онкологические заболевания; отравление свинцом, фосфором, хлороформом; прием салици лата натрия, дигиталиса и пр.);


3) технические погрешности при постановке реакций.

Различают острые и хронические ложноположительные реакции. Острые ложноположительные реакции не стойки и их спонтанная негативация происходит в течение

4–6 мес. Хронические реакции сохраняются положительными более 6 мес.

Причинами острых биологически ложноположитель ных реакций являются беременность (особенно в послед ние недели ее и первые 10 дней после родов); воспаление легких, в частности, микоплазменной этиологии; корь, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, вакцинация, наркомания, алкоголизм. Реже они наблю даются при активном туберкулезе, скарлатине, вирусной пневмонии, бруцеллезе, риккетсиозах, лептоспирозе, кори, венерической лимфогранулеме, малярии, белковом голодании. У больных, прекративших принимать нарко тики, ложноположительные серологические реакции на сифилис сохраняются до 14 мес. Иногда причинами не специфических серологических реакций бывают обшир ные травмы, сотрясение головного мозга, переломы, ин фаркт миокарда, а также технические погрешности при постановке реакций.

Хронические ложноположительные стандартные серологические реакции могут наблюдаться у больных лепрой, системной красной волчанкой, тиреоидитом Хашимото, ревматизмом, узелковым периартериитом, циррозом пе чени, саркоидозом, генерализованной склеродермией, криоглобулиновой пурпурой, злокачественными опухо лями, малярией, туберкулезом, бруцеллезом, лептоспи розом, инфекционным мононуклеозом, сахарным диабе том, болезнями крови, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом и наркоманией.


возрастом количество ложноположительных результатов увеличи вается. У женщин они наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Иногда причины ложноположительных реак ций остаются неясными (идиопатические реакции) или они наблюдаются спонтанно в некоторых семьях.

Неспецифические серологические реакции составляют в среднем 0,03–2,5%. Чаще они бывают слабоположи тельными, а если положительными, то с низким титром сифилитических реагинов. При некоторых заболеваниях (лимфомах, хроническом лимфолейкозе, ревматоидном артрите, раке печени) титр их, однако, может быть высо ким. При повторном исследовании неспецифические ре акции становятся отрицательными или выраженность их снижается, в то время как титр сывороток больных сифи лисом остается таким же или нарастает.

При неспецифических результатах наблюдаются расхождения РВ и осадочных реакций. Иногда отмечается несовпадение результатов реакций при постановке ее с разными антигенами: с одним антигеном получают поло жительные результаты, с другим — отрицательные. В слу чае резкого расхождения исследования надо повторить с новой порцией крови, но не раньше, чем через неделю. Наиболее достоверным критерием истинно сифилитиче ских показаний классических серологических реакций является результат, полученный при исследовании крови с помощью РИТ, хотя она иногда также дает ложнополо жительные и ложноотрицательные результаты.

В подобных случаях следует использовать серологические реакции, позволяющие обнаружить антитела класса IgM, являющиеся наиболее специфическими для сифи лиса (IgM FTA ABS, IgM FTA 19S).

Группа специфических серологических реакций

Существует пять основных типов специфических реакций, в которых используется трепонемный антиген. Они отличаются друг от друга методами определения комплексов антиген — антитело: иммунофлюоресценция, иммобилизация, иммуноферментный анализ, гемагглю цинация, фиксация комплемента.

1. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) занимает центральное положение среди специфических реакций.

Принцип ее заключается в том, что исследуемой сыворот кой обрабатывается антиген, который представляет со бой бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и за фиксированный ацетоном.

После промывания препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флюоресцирующий комплекс (античеловеческий глобу лин + флюоресцеин тиоизоционат) связывается с челове ческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии.

Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ:

а) реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ6Абс.). Групповые антитела удаляются из исследуе мой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфич ность реакции. Поскольку исследуемая сыворотка разво дится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. По чувствительности и специфично сти РИФ Абс. не уступает реакции Нельсона (РИТ) и на много проще последней в постановке. РИФ Абс. стано вится положительной в начале 3 й недели после заражения (до появления твердого шанкра или одновре менно с ним) и является методом ранней серодиагности ки сифилиса. Нередко сыворотка остается положитель ной и спустя несколько лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом — на протяжении десятилетий.

Показания для постановки РИФ Абс.:

— положительная реакция Вассермана у беременных при отсутствии клинических и анамнестических данных в пользу сифилиса;

— положительная реакция Вассермана у лиц с различными соматическими и инфекционными заболеваниями;

— отрицательная реакция Вассермана у лиц с клиниче скими проявлениями сифилиса (метод ранней диагно стики сифилиса).

Переход положительной РИФ Абс. в отрицательную, в результате проведенного лечения, является аболютным критерием успешности противосифилитического лече ния.

Ложноположительные результаты РИФ Абс. отмеча ли у беременных, алкоголиков, больных с ревматоидным артритом, системной и дискоидной красной волчанкой, склеродермией, смешанной болезнью соединительной ткани, циррозом печени. Иногда реакция бывает положи тельной у здоровых людей. Кроме того, могут быть техни ческие ошибки;

б) реакция IgM6РИФ6Абс. Выше указано, что у боль ных с ранним сифилисом в первые недели болезни по являются IgM, которые в данный период являются но сителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответственен и за ложнопо ложительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммуниза ции сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.).

Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в орга низме ребенка, будут представлены IgM, а IgG будут ма теринского происхождения. Реакция IgM РИФ Абс. ос нована на использовании во второй фазе коньюгата анти IgM, вместо античеловеческого флюоресцирующе го глобулина.

Показания для постановки этой реакции:

— серодиагностика врожденного сифилиса, так как реак ция позволяет исключить IgG материнского происхож дения, которые проходят через плаценту и могут обу словить ложноположительный результат РИФ Абс., при отсутствии у ребенка активного сифилиса;

— дифференцировка реинфекции (повторного зараже ния) от рецидива сифилиса, при котором будет положи тельной РИФ Абс., но отрицательной IgM РИФ Абс.;

— оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM РИФ Абс. из положитель ной переходит в отрицательную. При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложнопо ложительные и ложноотрицательные результаты;

в) реакция 19SIgM6РИФ6Абс. В основе этой модифика ции РИФ лежит предварительное разделение более круп ных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgG ис следуемой сыворотки. Это разделение может быть произведено с помощью гель фильтрации. Исследование в реакции РИФ Абс. сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции (особенно фракционирование исследуемой сыворотки) сложная и трудоемкая, что серьезно ограничивает возможность ее практического использования.

2. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип реакции за ключается в том, что при смешивании сыворотки больно го со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой здоровых, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время. Выявляемые в этой реакции антитела иммобилизины относят ся к поздним антителам; они появляются позже компле ментсвязывающих антител и достигают максимального титра к десятому месяцу болезни, поэтому как метод ран ней диагностики реакция непригодна. Однако при вто ричном нелеченном сифилисе реакция бывает положи тельной в 95% случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100% случаев. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе доля положительных результатов РИТ при ближается к 100%. Чувствительность и специфичность РИТ примерно такие же как в РИФ Абс., за исключением диагностики раннего сифилиса. Негативация РИТ в ре зультате полноценного лечения наступает не всегда; реак ция может оставаться положительной на протяжении многих лет. Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ Абс. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая реакция, поэтому за ру бежом ее используют только при обследовании в сомни тельных случаях.

Ложноположительная РИТ может наблюдаться у больных лепрой, трепонематозными заболеваниями (пинта, беджель и пр.), злокачественными заболевания ми, красной волчанкой, сердечно сосудистыми заболева ниями, пневмонией. Следует учитывать, что РИТ может оказаться ложноположительной, если в исследуемой сы воротке содержатся трепонемоцидные вещества (напри мер, пенициллины, тетрациклины, эритромицин), вызы вающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем, поэтому нельзя исследовать кровь на РИТ ра нее 2 нед после окончания приема антибиотиков и других противосифилитических препаратов.

3. Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При нали чии в сыворотке антител против бледных трепонем обра зуется комплекс антиген — антитело, связанный с поверх ностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фос фатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодейству ют с комплексом антиген — антитело, образуя новый ком плекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5 аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положи тельный результат реакции. По чувствительности и спе цифичности метод близок к РИФ Абс. Показания к по становке ИФА такие же, как для РИФ Абс. Разработаны макро и микроварианты ИФА. Реакция может быть ав томатизирована.

4. Реакция непрямой гемагглютинации (РПГА). Принцип реакции заключается в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизирован ные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроци тов — гемагглютинация. Специфичность и чувствитель ность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится поло жительной на 3 й неделе после заражения и остается та ковой спустя много лет после выздоровления. Число лож ноположительных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (T. pallidum haemagglutination).

5. Реакция гемабсорбции в твердой фазе (IgM6SPHA) (IgM — Solid phase haemabsorption). Это новая серологическая реакция, отвечающая, видимо, всем требованиям, предъявляемым к методам серодиагностики сифилиса. Реакция высокочувствительна и специфична, технически легко выполнима, становится положительной со 2 й не дели после заражения. И хотя пока еще недостаточно фактического материала для объективной оценки ее дос тоинств и недостатков, реакция представляется весьма перспективной. Принцип ее заключается в том, что стен ки лунок полистироловой панели покрываются анти IgM против человеческой сыворотки. Затем в лунки наливает ся исследуемая сыворотка со специальным абсорбирую щим разбавителем. На третьем этапе в лунки добавляют эритроцитарный диагностикум.

В положительных случаях происходит гемагглютинация — эритроциты фиксируются на стенках лунок, в от рицательных — эритроциты оседают на дно лунок в виде диска. Реакция может быть поставлена в качественном и количественном вариантах и доступна автоматизации.

Роль серологических реакций при оценке эффективности терапии. Серологические реакции являются показа телем эффективности лечения. Их необходимо проводить перед началом, во время и после противосифилитическо го лечения. При первичном сифилисе это особенно важно для определения длительности лечения, а при вторичном и других формах сифилиса — для оценки результатов ле чения.

Многочисленными исследованиями установлены примерные сроки негативации серологических реакций у больных с различными клиническими формами сифи лиса после окончания полноценного специфического лечения. У некоторых больных, однако, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительными и после него. В этих случаях речь мо жет идти о серорезистентности пролеченных больных или о стойко положительных серологических реакциях.

При этом нередко употребляемое определение «сероре зистентный сифилис» следует считать неверным, так как оно заранее предполагает, что у человека, страдаю щего сифилисом, положительные серологические реак ции. Причины серорезистентности во многом остаются не ясными. По мнению Н. М. Овчинникова и Т. В. Василь ева (1987), общей причины серорезистентности не суще ствует. Также нельзя однозначно ответить, нужно ли про должать лечение таких больных. Основными причинами серорезистентности являются:

— поздно начатое и неполноценное лечение больного;

— наличие у больных сифилисом хронических сопутствующих заболеваний (туберкулез, малярия и т. п.);

— присутствие трепонем в очагах, трудно доступных для действия антибиотиков (особенно если они находятся в измененной форме или в полимембранных фагосомах);

— переход бледных трепонем в формы, трудно поддаю щиеся действию пенициллина (L формы, цисты, грану лы), а также наличие в организме больного флоры, вы рабатывающей пенициллиназу, полностью или частично нейтрализующую пенициллин; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток орга низма, что делает трепонемы недоступными для дейст вия антибиотика и антител;

— нарушения липидного обмена.

Существует также точка зрения, что серорезистент ность у лиц, получивших полноценное специфическое ле чение и не имеющих никаких признаков сифилиса, явля ется результатом аутоиммунных реакций, происходящих в организме (аутоаллергия). Возможно, что у некоторых людей серорезистентность является анамнестической следовой реакцией уже в отсутствие бледных трепонем. Таким образом, вопрос о причинах серорезистентности и необходимости продолжения лечения должен решаться индивидуально.

Техника взятия крови для серологических реакций.

Кровь для исследования на РВ, РИФ и РИТ берут из локтевой вены натощак или не ранее чем через 4 ч после приема пищи шприцем или одной иглой (самотеком). В чистую пробирку вливают 5–7 мл крови (пробирка для исследования на РИТ должна быть специально подготов лена и стерильна).

Кровь для исследования экспресс методом берут из кончика пальца, как это делают при взятии ее на СОЭ, но берут на один капилляр больше. Можно также экс пресс метод ставить с сывороткой крови, полученной венепункцией.

При необходимости проведения исследования в некоторых лабораториях можно вместо крови пересылать су хие сыворотки. Для этого на следующий день после забо ра крови сыворотку отделяют от сгустка. Затем набирают

1 мл сыворотки в шприц и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной писчей бумаги, вощанки или целлофана размером 6 8 см. На свободном крае бума ги надписывают фамилию, инициалы больного и дату за бора крови. Сыворотку на бумаге, защищенную от пря мых лучей солнца и пыли, оставляют до следующего дня при комнатной температуре; она засыхает в виде неболь ших кружков блестящей желтой стекловидной пленки. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой завертывают так, как завертывают аптечный порошок, и отсылают в лабораторию с указанием диагноза и повода для исследования.

Исследование спинномозговой жидкости. Ликворологическая диагностика имеет чрезвычайно важное зна чение для установления диагноза нейросифилиса, а так же при определении излеченности больного сифилисом. Лабораторное исследование спинномозговой жидкости

рекомендуется производить перед снятием с учета после соответствующего клинико лабораторного контроля. Следует иметь в виду, что в ряде случаев патологическая спинномозговая жидкость возможна при отрицательных стандартных серологических реакциях.

Нормальная спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, при хранении не образует осадка, относи тельная плотность ее 1006–1007; рН 7,35–7,4; содержание белка от 10 до 25 мг%;в1 мл нормального ликвора может содержаться от 0 до 3–5–7 форменных элементов.

Для определения специфических сифилитических изменений спинномозговой жидкости рекомендуются сле дующие тесты: определение общего содержания белка, подсчет форменных элементов, глобулиновые реакции, реакция Вассермана с тремя разведениями спинномозго вой жидкости и коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге), РИТ, РИФ 10 и РИФц (реакция имму нофлюоресценции с цельным неразведенным ликвором).

Определение общего белка. В патологически измененной спинномозговой жидкости больного сифилисом уве личивается количество белка. Определяется это в ступен чатых разведениях ликвора изотоническим раствором хлорида натрия от 1:5 до 1:80.

Количественное определение форменных элементов.

В нормальном ликворе, как правило, содержатся единич ные форменные элементы (лимфоциты). Увеличение числа форменных элементов и появление при плеоцитозе наряду с лимфоцитами плазматических клеток и моноци тов свидетельствует о патологическом изменении спин номозговой жидкости.

Глобулиновые реакции. Важное значение в диагностике патологии ликвора имеет определение в спинномозговой жидкости тяжелой фракции белков — глобулинов. К гло булиновым реакциям относятся реакции Нонне — Апель та и Панди, в основу которых положено свойство некоторых солей в определенных концентрациях осаждать избирательно глобулины из спинномозговой жидкости.

Реакция Ланге (реакция с коллоидным раствором хлорного золота). Принцип реакции основан на том, что коллоидные растворы золота, не изменяющиеся под влиянием ступенчатых разведений нормальной спинно мозговой жидкости, при тех же условиях в патологически измененной спинномозговой жидкости в присутствии электролитов (раствора хлорида натрия) претерпевают изменение степени дисперсности в зависимости от разве дения этой жидкости. Процесс выражается изменением цвета коллоидного раствора при выпадении осадка. Реак ция Ланге с коллоидным раствором хлорного золота име ет и диагностическое, и дифференциально диагностиче ское значение при раннем определении сифилитического поражения нервной системы.

Реакция Вассермана со спинномозговой жидкостью.

При сифилисе в спинномозговой жидкости могут содер жаться реагины и антитрепонемные комплементсвязываю щие антитела, которые определяются соответствующими антигенами. В спинномозговой жидкости отсутствует комплемент, поэтому реакцию Вассермана ставят с не инактивированным ликвором. Спинномозговая жид кость исследуется в реакции Вассермана неразведенной в объеме 0,5 мл и разведенной изотоническим раствором хлорида натрия 1:1 и 1:4.

Установлено, что резкоположительная и положительная реакции Вассермана со спинномозговой жидкостью являются доказальством наличия у обследуемого сифи литической инфекции, но при этом необходимо иметь в виду, что отрицательные результаты реакции Вассермана не полностью исключают сифилис. В этих случаях необ ходима постановка других реакций.

РИФ и РИТ в спинномозговой жидкости. В настоящее время считается, что эти реакции со спинномозговой жидкостью являются абсолютно специфичными для сифилиса. РИФ в этих случаях используют в модификаци ях РИФ 10 и РИФц. Методики постановки и учет ре зультатов РИФ и РИТ в ликворе проводятся так же, как и при исследовании крови.

Диагноз активного нейросифилиса. Для оценки активности нейросифилиса можно использовать эмпириче

ские критерии, предложенные в 1949 г. Datter и Thomas:

1) нейросифилис может протекать асимптомно даже при наличии выраженной активности патологиче ского процесса в центральной нервной системе; от сутствие клинических симптомов не является пока зателем легкого течения нейросифилиса;

2) активность нейросифилиса не определяется поло жительными стандартными и серологическими ре акциями; более достоверным критерием является их сочетание с повышенным цитозом и общим ко личеством белка в спинномозговой жидкости;

3) при излечении нейросифилиса цитоз в спинномоз говой жидкости становится нормальным через 3–4 мес после окончания терапии, тогда как количест венные стандартные серологические реакции и об щий белок приходят в норму значительно позднее;

4) у больных активным нейросифилисом после лече ния пенициллином может наблюдаться тенденция к нормализации спинномозговой жидкости, что не исключает возможности рецидива болезни. Реци дивы нейросифилиса, однако, редко возникают раньше, чем через 1 год после окончания терапии. Если в спинномозговой жидкости нормализации цитоза, общего количества белка и стандартных се рологических реакций не происходит через 6 мес после окончания специфической терапии, больно му показано повторное лечение даже при отсутст вии клинических симптомов нейросифилиса.

Кроме указанных выше критериев в США для выявле ния активного нейросифилиса используют исследование реакции IgM SPHA, РИФ Абс. и РПГА. Если первая ре акция положительна, то у больного имеется активный нейросифилис. Две последние реакции позволяют ис ключить сифилитическую инфекцию центральной нерв ной системы.

Источник: med-books.info

  1. Журналы
  2. Клиническая дерматология и венерология
  3. # 1, 2016
  4. Проблемы серологической диагностики с…

Серодиагностика сифилиса» />
Динамика антителообразования при сифилисе.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, проблема эпидемиологии заболевания сохраняет актуальность. Отмечается преобладание скрытых форм, регистрируются случаи врожденного сифилиса, растет число случаев нейросифилиса как в России в целом, так и в отдельных субъектах, в том числе в Москве [1].

Значимое место в контроле над распространением сифилитической инфекции занимает диагностика, осуществляемая лабораторными методами. Она особенно важна при скрытых формах заболевания, при необходимости раннего установления диагноза, предупреждения развития врожденного сифилиса, а также поздних форм инфекции.

В России в настоящее время абсолютный приоритет в диагностике сифилиса занимают серологические методы исследования, среди которых выделяют нетрепонемные (НТТ) и трепонемные (ТТ) тесты.

Все современные НТТ представляют собой флоккуляционные тесты, в качестве антигена в которых применяют кардиолипин-лецитин-холестероловый комплекс, представляющий собой антиген нетрепонемного происхождения.

НТТ — реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой (РМП), тест быстрых плазменных реагинов (RPR), тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL) и др. — применяют для скрининга населения на сифилис, контроля эффективности терапии (по титру антител в парных сыворотках, полученных до и после лечения) и определения активности инфекции (по высоте титра антител).

В ТТ применяют антиген трепонемного происхождения — патогенную бледную трепонему как цельноклеточную, так и в виде рекомбинантных белков или синтетических пептидов.

Современные ТТ — иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее аналоги, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноблоттинг (ИБ), иммунохемилюминесценцию (ИХЛ), простые быстрые тесты у постели больного (ПБТ), реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) — применяют для подтверждения положительных результатов НТТ и скрининга населения на сифилис (ИФА, РПГА, простые быстрые тесты).

Поскольку серологическая диагностика сифилиса является в настоящее время наиболее востребованной и включает спектр разнообразных методов исследования, при их использовании возникает ряд проблем, нередко ставящих в тупик дерматовенерологов. Среди них можно выделить три основные группы:

1. ошибки диагностики, допускаемые на различных этапах выполнения исследования;

2. ложноположительные (ЛПР) или биологические ложноположительные реакции (БЛПР);

3. несовпадение результатов отдельных исследований.

Ошибки диагностики, допускаемые на различных этапах выполнения исследования, как правило, связаны с нарушениями, допускаемыми на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах исследования. В настоящее время установлено, что до 60—70% ошибок диагностики совершается на преаналитическом этапе исследования ​1​᠎ , за который отвечают в основном работники клиники (врачи, медицинские сестры) [2—7].

Ошибки, допускаемые на преаналитическом этапе, могут быть связаны с неправильной подготовкой больного к исследованию или с тестированием сывороток крови, не пригодных к исследованию.

Следует помнить о том, что кровь от больного с подозрением на сифилис должна быть получена натощак. Накануне исследования больной не должен употреблять алкоголь, лекарственные и наркотические препараты. Не производят забор крови от лихорадящих больных, женщин в период менструации и в первую неделю после родов.

Запрещается использовать для исследования сыворотки крови с признаками гемолиза, бактериального пророста, а также хилезные (жирные, молочно-белого цвета) сыворотки, так как их исследование может привести к ложным результатам.

На аналитическом этапе исследования ​2​᠎ , за который несут ответственность работники лаборатории, причиной ошибок может стать:

— низкая квалификация сотрудников лаборатории и несоблюдение инструкций по применению наборов реагентов;

— отсутствие внутрилабораторного контроля качества исследований и практики внешнего контроля качества исследований в лаборатории;

— неправильное хранение биологического материала (сыворотки крови до исследования на сифилис должны храниться в условиях бытового холодильника при температуре 4–8°С не более 74 ч; более длительное хранение возможно при температуре –15°С и ниже; при этом допускается лишь однократное замораживание/размораживание замерзших сывороток крови перед исследованием);

— неправильное хранение наборов реагентов до проведения исследования — на наборах реагентов (в инструкциях или коробках для наборов) указывается срок годности, условия хранения (в условиях бытового холодильника, при комнатной температуре, замороженными при низкой температуре). Нарушение этих условий приводит к порче наборов и потере диагностической активности.

Критичными факторами, приводящими к возникновению ошибок на постаналитическом этапе3 исследования, являются:

— низкий уровень подготовки работников клиники, которые не знают о современных тестах на сифилис и не умеют их правильно интерпретировать;

— отсутствие или низкое качество системы менеджмента качества в учреждении, когда возможны ошибки вследствие неправильной маркировки пробирок, неправильного заполнения бланков с результатами исследований, ошибки при занесении результатов исследований в лабораторный журнал, историю болезни или амбулаторную карту, утрата результатов исследований.

ЛПР или БЛПР могут быть связаны с низким качеством диагностикумов (низкой чувствительностью и специфичностью), но могут быть также обусловлены и другими причинами.

Одной из вероятных причин ложноположительных тестов на сифилис являются технические погрешности, сопровождающие сбор, доставку, хранение образцов сыворотки крови и постановку серологических реакций на сифилис; нарушения, связанные с хранением ингредиентов реакций, несоблюдением инструкций при выполнении исследований и работе на соответствующем оборудовании.

БЛПР, регистрируемые у лиц, не страдающих сифилисом, с помощью НТТ, возможны при ВИЧ-инфекции, гепатите C, беременности, в пожилом возрасте пациентов, при тяжелой соматической патологии (в том числе эндокринной, онкопатологии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, при некоторых дерматозах) [8—16].

БЛПР можно разделить на острые (регистрируются в сроки до 6 мес с момента выявления) и хронические (более 6 мес). Острые БЛПР наблюдаются, как правило, при острых инфекциях вирусной и бактериальной природы, после вакцинации. Хронические БЛПР могут наблюдаться при заболеваниях аутоиммунной, эндокринной природы, онкологических процессах, лепре, хронических заболеваниях печени, других (как правило, хронических) заболеваниях, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте.

ЛПР обнаруживаются также при эндемичных трепонематозах и спирохетозах. Однако эти случаи вряд ли можно отнести к «ложноположительным». Трепонематозы и спирохетозы вызываются бактериями, относящимися к группе спирохет, включающей Borrelia, Spirochaeta, Leptospira, Treponemа pertenue (фрамбезия/фрамбезия тропическая), T. carateum (пинта), Т. pallidum подвид endemicum (беджель). Антитела к возбудителям при этих заболеваниях по своему составу близки к антителам к T. рallidum и определяются теми же методами [17].

Для дифференциации ложного и истинного характера серопозитивности НТТ применяются ТТ.

Однако серологические ЛПР на сифилис могут наблюдаться и при постановке Т.Т. Так, положительные результаты ИФА и РПГА отмечены у пациентов с инфекционным мононуклеозом, у наркоманов, больных коллагенозами, у лиц со злокачественными новообразованиями, у пациентов с эндокринной патологией. В этих случаях отличить истинные реакции и ложные бывает затруднительно, потому что сифилис может сочетаться с вышеперечисленными заболеваниями. Положительные результаты ТТ могут также наблюдаться у пациентов пожилого возраста [18—21].

Для дифференциальной диагностики между БЛПР и ранним скрытым сифилисом (РСС) могут быть использованы следующие подходы:

— проведение комплекса лабораторных исследований (НТТ, несколько ТТ);

— получение полноценных сведений о пациенте и его половых партнерах, включая не только клинико-анамнестические, но и социально-эпидемиологические данные;

— проведение новых, высокотехнологичных исследований.

Для дифференциальной диагностики между БЛПР и РСС могут быть использованы дифференциально-диагностические критерии, включающие как серологические и клинико-анамнестические показатели, так и социально-эпидемиологическую характеристику пациентов [22].

Так, для БЛПР более характерна регистрация низких титров НТТ (≤1:4), отрицательные или слабоположительные результаты ТТ, колебания значений тестов при их повторении в одной лаборатории, спонтанное (без антибиотикотерапии) снижение титров или негативация серореакций; из клинико-анамнестических показателей — отсутствие анамнестических указаний на высыпания в области гениталий в пределах 2 лет до обращения, отсутствие увеличенных паховых лимфоузлов, отсутствие указаний на сифилис и объективных данных, свидетельствующих о сифилисе у полового партнера; из социально-эпидемиологических показателей — возраст пациентов старше 40 лет, наличие соматической патологии, поздний сексуальный дебют (после 20—25 лет), моногамные половые отношения, наличие постоянной работы.

Для больных РСС более характерны высокие титры НТТ (≥1:8), резко положительные результаты ТТ в полном комплексе, стабильные (положительные) значения тестов, снижение титров или негативация серореакций после специфической терапии; из клинико-анамнестических показателей — анамнестические указания на высыпания в области гениталий в пределах 2 лет до обращения, наличие увеличенных паховых лимфоузлов (чаще одностороннее), данные конфронтации — половой контакт с больным сифилисом; из социально-эпидемиологических показателей — возраст пациентов моложе 20 лет, отсутствие соматической патологии, ранний (до 13—15 лет и раньше) сексуальный дебют, беспорядочные половые связи, множество половых партнеров, отсутствие постоянной работы.

Несовпадение результатов отдельных исследований . Данная проблема волнует дерматовенерологов достаточно давно, и связана в первую очередь с комплексностью серодиагностики сифилиса. В особенности же она обострилась после того как в практику дерматовенерологических учреждений стали внедрять реверсионный алгоритм диагностики сифилиса, начинающийся с использования ТТ (в отличие от традиционного алгоритма, начинающегося с НТТ) [23]. При этом появилась масса необъяснимых случаев с расхождением результатов отдельных тестов. В основном же это касалось случаев с положительными результатами ТТ и с отрицательными НТТ, которые регистрировались среди категорий пациентов, не относящихся к так называемым «ядерным» ​4​᠎ группам (соматические больные, беременные, доноры).

Так чем же может быть обусловлено расхождение результатов серологических тестов?

Одной из причин расхождения результатов серологических реакций на сифилис могут быть различия сроков их позитивации и негативации, связанные с особенностями развития иммунного ответа при сифилисе (рисунок).

Как известно, первыми в крови больных сифилисом начинают обнаруживаться трепонемоспецифические антитела, относящиеся к IgМ. Они появляются в рамках развития первичного иммунного ответа, начиная со 2-й недели после заражения, могут регистрироваться уже в периоде инкубации, далее их количество нарастает, достигая максимума на 6—9-й неделе после заражения, после чего постепенно падает [24—26]. Трепонемоспецифические IgM регистрируются в таких реакциях, как ИФАIgM, РИФIgM, 19SIgM-FTAabs, IgM-иммуноблоттинг.

Трепонемоспецифические IgG начинают появляться в крови больного сифилисом примерно с 4-й недели после заражения. Количество их достигает максимума при вторичном сифилисе, а также при РСС, и может оставаться на высоком уровне в течение всей оставшейся жизни пациента, когда-либо перенесшего сифилис, что служит основанием для ретроспективной диагностики сифилиса. Трепонемоспецифические IgG определяются в таких реакциях, как ИФАIgG, IgG-иммуноблоттинг, РПГА, РИТ, РИФ.

РИБТ — один из старейших, «классических» тестов сифилидологии, до сих пор используемый в России, становится позитивным примерно со второй половины первичного периода сифилиса и далее может остаться положительным всю оставшуюся жизнь у пациента, перенесшего сифилис, в особенности начиная со вторичной стадии [27].

Антитела, определяемые в НТТ (антитела против липоидных антигенов бледной трепонемы), также как и в РИБТ, определяются в крови со второй половины первичного периода сифилиса; их концентрация достигает максимума при вторичном и РСС, а далее, при продвижении сифилиса к поздним стадиям (третичный, висцеральный, поздний нейросифилис), могут спонтанно элиминироваться, а НТТ — стать отрицательными.

В этой связи нет ничего удивительного в том, что результаты отдельных серологических тестов на разных стадиях сифилитической инфекции могут не совпадать.

Существует эффект (или период) так называемого серологического окна, известный для многих инфекций [28, 29]. При сифилисе он включает период инкубации и начала первичного сифилиса, когда твердый шанкр в виде эрозии или язвы уже появился, а серологические реакции, регистрирующие наличие антител-реагинов к липоидным антигенам бледной трепонемы, еще отрицательные. Однако положительными при этом могут быть другие трепонемные «ранние» реакции, в частности, ИФАIgM, РИФIgM, 19SIgM-FTAabs, IgM-иммуноблоттинг, а также (у некоторых пациентов) — РИФ.

Известен так называемый феномен, или эффект прозоны, когда у больного с «цветущим» сифилисом (вторичный, РСС) наблюдается отрицательный результат серологических реакций на сифилис (в частности, НТТ) ввиду конкуренции антител с разной валентностью за сайты связывания с антигеном; при этом может наблюдаться блокада антигенных детерминант и парадоксально отрицательный результат реакции [30—35]. Выходом из данной ситуации является разведение сыворотки крови и ее повторное тестирование в разведениях (титры).

Отрицательные результаты серологических тестов (всех или частично) на сифилис могут быть обусловлены иммуносупрессией, сопровождающей ВИЧ-инфекцию, а также другие заболевания/состояния, связанные с развитием иммуносупрессии (например, получение больным химиотерапии по поводу онкологического заболевания) [36]. Выход в данной ситуации заключается в подробном изучении анамнеза пациента, их обследовании на ВИЧ-инфекцию, постановке более чувствительных серологических реакций и применении прямых методов исследования.

Несовпадение результатов серологических реакций может наблюдаться ввиду разной аналитической чувствительности тестов ​5​᠎ . К настоящему времени разработаны серологические тесты, обладающие очень высокой аналитической чувствительностью: например, диагностикумы для иммуноблоттинга и РПГА, чувствительность которых, по данным литературы, значительно выше, чем у РИФабс., которая считается общепризнанной реакцией-арбитром [37].

Наконец, несовпадение результатов серологических реакций может наблюдаться ввиду разной природы и состава входящих в них антигенов и соответственно определяемых антител. Так, например, в НТТ мы определяем антитела к кардиолипиновому антигену — антифосфолипидные иммуноглобулины, в ИФА — антитела к антигенам белковой природы или липопротеинам. При одновременной постановке результаты исследований в разных реакциях могут не совпадать.

В клинической практике могут встречаться различные сочетания результатов НТТ и ТТ, интерпретация которых иногда вызывают затруднение.

Итак, классические сочетания. Когда это может наблюдаться?

НТТ — отрицательный, ТТ — положительный. Такое сочетание значений тестов может наблюдаться:

— в начале первичного периода сифилиса — в период «серологического окна», т. е. в первые 2—3 нед после появления твердого шанкра, когда НТТ еще не позитивировались, а ТТ (в особенности IgM-варианты тестов) уже положительные;

— в случае позднего нелеченного сифилиса, если НТТ спонтанно негативировались (это происходит в 20—40% случаев);

— при раннем сифилисе, успешно пролеченном (может наблюдаться всю оставшуюся жизнь пациента, в особенности, если он получал лечение по поводу сифилиса вторичного или РСС);

— при ложноположительном результате ТТ; в этом случае наблюдается, как правило, низкий уровень серопозитивности ТТ; следует повторить исследование в той же лаборатории с той же тест-системой.

НТТ и ТТ положительные. Казалось бы, это совершенно понятная ситуация, свидетельствующая о наличии у пациента сифилиса. Однако возможны и другие варианты. Данная ситуация также может наблюдаться:

— после получения больным сифилисом адекватного лечения раннего сифилиса (в пределах 1—1,5 лет после окончания лечения сифилиса, как правило, при замедленной негативации серологических реакций), но может сохраняться и всю оставшуюся жизнь пациента, в особенности, если он получал лечение по поводу сифилиса вторичного или РСС;

— в случае пролеченного позднего сифилиса (серологические реакции при этом могут навсегда остаться положительными);

— при трепонематозах и спирохетозах (пинта, педжель, боррелиоз, возвратный тиф), если инфекции вызваны возбудителями, имеющими антигенное сходство с T. pallidum;

— в случае регистрации ложноположительных результатов серологических реакций (злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелые хронические инфекции); при этом регистрируют, как правило, низкие титры серореакций, но могут быть и высокие.

НТТ — положительный, ТТ — отрицательный. Как правило, это классическая ситуация для ложноположительных результатов НТТ на сифилис. Вместе с тем такое сочетание возможно при первичном сифилисе (когда использовался IgG вариант ТТ, например, РПГА, РИБТ, которые еще не успели позитивироваться) и в случае пролеченного сифилиса при низкой концентрации антитрепонемных антител.

НТТ и ТТ отрицательные. Данная ситуация может наблюдаться:

— если пациент никогда не болел сифилисом;

— в период инкубации и в начале первичного периода сифилиса;

— при сифилисе у пациента с выраженной иммуносупрессией (ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия по поводу злокачественного новообразования);

— в случае эффекта «прозоны» у больного вторичным, РСС (множество антител, конкурирующих за сайты связывания с антигеном);

— пациент получил лечение по поводу первичного сифилиса.

Практика показывает, что в Российской Федерации для диагностики сифилиса наиболее часто применяют технологию ИФА в сочетании с НТТ (РМП, RPR). Это обусловлено наличием большого выбора ИФА-тест-систем, предлагаемых отечественными и зарубежными производителями, удобством проведения исследований методом ИФА «на потоке», в крупных лабораториях (централизованных и лабораториях кожно-венерологических диспансеров). Вместе с тем использование различных вариантов ИФА (с определением суммарных антител ИФАсат, а также ИФА-IgM, ИФА-IgG) нередко приводит к трудностям в интерпретации получаемых результатов. Поэтому остановимся на наиболее часто встречающихся ситуациях.

Начальный период сифилитической инфекции. В ранней стадии инфекции (инкубация, начало первичного сифилиса) у пациентов может быть зарегистрирована как положительная (как правило, в низком титре), так и отрицательная РМП, позитивный результат определения суммарных антител (САТ) и IgM методом ИФА. Результат определения IgG-антител может быть при этом положительным в низком титре (с низким коэффициентом позитивности), либо отрицательным. Результаты серологического тестирования при этом могут выглядеть следующим образом: РМП ±, ИФАсат +; М+; G ±.

Начальный период сифилитической инфекции характеризуется, как правило, выработкой «ранних» трепонемоспецифических IgM-антител и может быть пропущен при отрицательном результате РМП и отсутствии должной настороженности со стороны дерматовенеролога. Важным моментом, позволяющим избежать ошибку, может стать постановка ИФА по клинико-эпидемиологическим показаниям (указание на половой контакт с больным заразной формой сифилиса, наличие первичного аффекта), а также повторение исследования через 5—7 дней с новой порцией крови. Воспроизведение полученных результатов либо позитивация РМП и IgG–ИФА будут в этом случае дополнительным подтверждением в пользу сифилиса.

Период «разгара» инфекции . Имеется в виду вторичный сифилис, когда в крови больного сифилисом регистрируют антитела, определяемые в ТТ и НТТ. Как правило, этот период сомнений не вызывает, сопровождается клиническими проявлениями и следующей серологической картиной: РМП+; ИФАсат +; М+; G+.

При недостаточно высокой чувствительности ИФА-IgM-тест-систем могут наблюдаться следующие результаты серологических тестов: РМП+; ИФАсат +; М–; G+.

В редких случаях при переизбытке антител, может наблюдаться «феномен прозоны» — парадоксально отрицательный результат, как правило, НТТ. В этом случае может быть получен следующий вариант серологического тестирования: РМП–; ИФАсат +; М+; G+.

В такой ситуации следует поставить РМП в разведениях сыворотки крови с определением титра.

Дифференциальная диагностика РСС и БЛПР. Наиболее трудным для диагностики, особенно при отсутствии манифестных проявлений инфекции, низких титрах РМП, низком коэффициенте позитивности ИФАсат, отрицательном IgM-ИФА, а также невозможности тестирования на содержание IgG-АТ и «отрицательном» (в плане сифилиса) анамнезе пациентов является следующее сочетание результатов: РМП+; ИФАсат+; М–; G+.

В данном случае должна осуществляться дифференциальная диагностика между РСС и БЛПР. Диагностическим для РСС при этом будет высокий титр трепонемоспецифических IgG (≥1:1600) [22]. Существенную помощь при установлении диагноза могут оказать клинико-анамнестические данные.

Поздний сифилис. Ретроспективный диагноз. В позднем периоде инфекции РМП может быть отрицательной, слабоположительной, либо положительной в низком титре; ИФА же, напротив, обычно бывает положительным. При этом мы вправе ожидать позитивных результатов при определении методом ИФА суммарных антител, а также IgG в высоком титре или с высоким коэффициентом позитивности. Уровень IgM-антител с переходом инфекции в позднюю стадию, как правило, падает, в связи с чем ожидаемым будет следующее сочетание: РМП–; ИФАсат+; М–; G+, высокий титр (высокий коэффициент позитивности).

Аналогичная комбинация результатов исследований может наблюдаться и в случае леченного сифилиса, при необходимости подтвердить ретроспективный диагноз. Вместе с тем ввиду проведенного лечения титры IgG (и коэффициент позитивности) могут быть средними или низкими, либо вообще реакция на IgG-антитела будет отрицательной. Ожидаемый результат при этом будет выглядеть следующим образом: РМП–; ИФАсат±; М–; G± (средний, низкий титр или коэффициент позитивности).

Ранний врожденный сифилис. ЛПР новорожденных. Классическая комбинация результатов серореакций при раннем врожденном сифилисе будет следующей:

РМП+; ИФАсат+; М+; G+ (M и G-высокий титр или коэффициент позитивности)

Ввиду недостаточной чувствительности тест-систем, выявляющих IgM-антитела, результат их определения может оказаться отрицательным, что еще не исключает ранний врожденный сифилис у ребенка. Помочь в установлении диагноза при этом могут результаты определения титров IgG-антител в динамике и сопоставление результатов обследования ребенка с результатами матери [38].

Высокие титры РМП и IgGИФА без тенденции к снижению в течение ближайших 6 мес после родов, превышающие аналогичные показатели матери, свидетельствуют в пользу раннего врожденного сифилиса. Комбинация результатов при этом может выглядеть следующим образом: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ (высокий титр или коэффициент позитивности без тенденции к снижению в течение 6 мес после рождения, титры антител у ребенка выше, чем у матери).

Низкие титры или слабоположительные результаты РМП наряду с отрицательными данными IgM-ИФА, низким титром или низким коэффициентом позитивности IgGИФА, сопровождающимися спонтанной негативацией в течение 6 мес после родов и более низкими значениями, чем у матери, свидетельствуют в пользу ложной позитивности серореакций у ребенка. Комбинация результатов при этом будет выглядеть следующим образом: РМП+(слабо+; низкие титры); ИФАсат+; М–; G+ (низкие титры, низкий коэффициент позитивности; спонтанная негативация РМП в течение 6 мес. после рождения; титры АТ у ребенка ниже, чем у матери).

Рецидив, реинфекция. Возникновение клинико-серологического, либо только серологического рецидива после пролеченной инфекции сопровождается возвратом прежних симптомов, к числу которых относится прежде всего положительная сероконверсия. Комбинация результатов серореакций при этом выглядит следующим образом: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ — рецидив.

В случае реинфекции картина скорее всего будет следующей: РМП+; ИФАсат+; М+; G+ — реинфекция.

Дифференцировать рецидив и реинфекцию можно на основании клинико-анамнестических и серологических критериев (таблица).

Серодиагностика сифилиса
Клинико-анамнестические и серологические критерии дифференциальной диагностики рецидива и реинфекции

Клинико-серологический контроль после лечения сифилиса . Основным критерием качества терапии сифилиса в настоящее время является интенсивность снижения титров РМП в течение первого года наблюдения [23]. Об эффективности терапии свидетельствует 4-кратное снижение титров РМП в сравнении с первоначальными (до лечения) данными. Результаты ИФА при этом не учитываются.

Об удовлетворительных результатах лечения могут говорить следующие сочетания:

— РМП–; ИФАсат–;

— РМП–; ИФАсат+; М–; G-;

— РМП–; ИФАсат+; М–; G+

Комбинация: РМП+; ИФАсат+; М–; G+ у леченного пациента с постепенным снижением титров РМП (в течение 1,5—2 лет после лечения) говорит в пользу замедленной негативации серореакций и целесообразности наблюдения за больным без активного вмешательства в его судьбу (т.е. без дополнительного лечения антибиотиками).

Аналогичное сочетание у леченного пациента при неизменном титре РМП, отсутствии IgM-АТ и наличии IgG-АТ может свидетельствовать о следовом характере процесса (иммунологическая память, идиотип-антиидиотипические взаимодействия) и не требует подключения антибиотиков [39].

Сочетание РМП+; ИФАсат+; М+; G+ у леченного пациента при неизменном титре РМП, наличии определяющихся IgM и IgG-АТ может свидетельствовать о сохранении в организме пациента патогенной бледной трепонемы и требует подключения антибиотиков.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблемы в серологической диагностике сифилиса существуют. Это обусловлено многообразием применяемых тестов, различиями в их чувствительности и специфичности, комплексностью диагностики и другими причинами. Вместе с тем эти проблемы нельзя считать неразрешимыми. Залогом успешного решения проблем серодиагностики сифилиса является знание закономерностей иммунологического ответа при данной инфекции, а также знание особенностей различных тестов, тактики их использования, правильность интерпретации и, несомненно, наличие клинического мышления у специалистов-дерматовенерологов и врачей клинической лабораторной диагностики.

Источник: www.mediasphera.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.