Вич и спид морально этические проблемы


ятропсихогениям (своеобразным неврозам), нарастанию в обществе настроений «спидофобии», конфликтности общения, наконец — неразумным тратам финансовых ресурсов (одно тестирование обходится примерно в один доллар).

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но и документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого. При добровольном конфиденциальном тестировании сведения о личности пациента отражаются в его медицинских документах, однако пациенту должны быть предоставлены гарантии неразглашения информации.

Тестирование на ВИЧ непременно должно сопровождаться консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента подчас становится лучшей психотерапией.


зависимости от индивидуальных психологических характеристик каждого пациента его целесообразно проинформировать о том, что в медицинской литературе неоднократно сообщалось о случаях, когда регулярная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером в течение многих лет не приводила к заражению; что такое лож-ноположительные результаты тестирования; что положительный результат еще не означает заболевания СПИДом; что медицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ-позитивов» более 10 лет, и т.д.

Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообщение пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе. Пациенты окончательно информируются о результатах тестирования только после подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, подобных тому, который произошел в Риге в 1991 г.: супруги, узнав о положительном результате тестирования у одного из них, покончили жизнь самоубийством; посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружили.

Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ вызывает бурные споры, в

которых переплетены научно-эпидемиологические, морально-этические, правовые, социально-экономические и даже политические аспекты. Во многих странах принят обязательный скрининг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США с 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужащих и резервистов). В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. к обязательной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в штате Нью-Йорк. В целом н США существует множество законоположений об обязательном тестировании на ВИЧ, что отличает эту страну от остальных.


ВЯпонии Министерство труда только в 1994 г. рекомендовало работодателям отказаться от требования обязательного тестирования при приеме на работу. Тем не менее обязательное тестирование должны проходить работники, направляемые компаниями на работу в страны, законодательство которых требует от иностранцев наличия сертификата об отсутствии ВИЧинфекции и СПИДа. В этих случаях наличие положительного результата тестирования означает, что такой работник не будет послан за рубеж, однако руководство кампании обязано гарантировать ему сохранение рабочего места внутри страны.

Вцелом многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИЧ не только нарушает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а потому ее использование должно быть достаточно ограниченным. ВОЗ также не поддерживает практику обязательного тестирования.

Внашей стране обязательная регистрация заболеваний СПИДом была введена в 1985 г., с момента выявления первого случая заболевания (первой же страной, принявшей в 1983 г. закон об обязательном уведомлении обо всех случаях этой болезни, была Швеция). На начальном этапе политика борьбы со СПИДом в СССР почти целиком сводилась к обязательному скринингу. Так, в принятом в 1987 г. Указе Президиума Верховного Совета


СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД» говорилось о том, что как граждане

СССР, так и находящиеся на его территории иностранцы могут быть в обязательном порядке привлечены к медицинскому освидетельствованию на предмет заражения вирусом СПИД.

Источник: studfile.net

В Политической декларации по ВИЧ/СПИДу, принятой 2 июня 2006 года на 87-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН, главы государств и правительств заявили: «Подтверждаем, что профилактика ВИЧ должна составлять основу национальной, региональной и международной деятельности, направленной на борьбу с этой пандемией, и поэтому обязуемся активизировать усилия, чтобы обеспечить наличие во всех странах, особенно наиболее пострадавших странах, широкого круга программ профилактики, разработанных с учетом местных условий, этических и культурных ценностей, включая информацию, образование и просвещение на языках, наиболее понятных для населения, и при уважении культур, направленных на снижение числа случаев связанного с риском поведения и поощре.


аболеваний».

В ООН образована специализированная структура – Объединенная про-грамма Организации Объединенных наций по ВИЧ/ СПИДу (ЮНЭЙДС). В настоящее время начала реализовываться Стратегия ЮНЭЙДС на 2011-2010 годы. Данная стратегия направлена на усиление глобального прогресса в достижении установленных странами целевых показателей, предусматри-вающих обеспечение всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке в связи с ВИЧ, а также на то, чтобы остановить и обратить вспять распространение ВИЧ и внести вклад в достижение целей развития тысяче-летия к 2015 году. Принятая Координационным советом программы в де-кабре 2010 года, эта стратегия предусматривает осуществление мер в ответ на ВИЧ в новых глобальных условиях. Меры в ответ на СПИД представляют собой долгосрочное вложение средств, а сама стратегия направлена на то, чтобы совершить революцию в области профилактики ВИЧ, ускорить следу-ющую фазу лечения, ухода и поддержки и обеспечить защиту прав человека и гендерное равенство.


Моральные проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД, находятся в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), поскольку данные проблемы фокусируют на себе все этические проблемы современной медицины, придавая некоторым из них своеобразие, обусловленное исключительно ВИЧ-инфекцией.

Многие традиционные принципы и нормы биоэтики нередко проверяются на прочность именно в соответствии с ВИЧ-инфекцией.

Это касается старейшего принципа «Прежде всего – не навреди!». Ранее рассматривался медицинский контекст возможного причинения вреда пациенту. В частности, такой формой вреда является неоказание помощи больному. ВИЧ-инфекция поставила острую проблему массового отказа врачей во многих странах мира от оказания помощи лицам, зараженным ВИЧ. Ведущий мотив подобных отказов медицинских работников – это их личная безопасность. Данная проблема до настоящего времени не нашла своего адекватного решения.

В случае с ВИЧ/СПИД возникает проблема реализации принципа «Делай благо!». Речь идет о том, что распространение ВИЧ-инфекции вызывает своеобразную бифуркацию в профессиональном мышлении медицинского работника. В конкретной клинической ситуации реализация принципа «Делай благо!» не фокусируется только на зараженном ВИЧ-инфекцией. Профессиональное мышление врача здесь не сосредоточено только на лечении, оно имеет более широкий диапазон и захватывает вопросы необходимой профилактики ВИЧ-инфекции у лиц, составляющих ближний круг пациента.


лучается, что принцип «Делай благо!» в случае ВИЧ-инфекции предполагает много объектов его реализации, не только жизнь и здоровье одного пациента как это часто бывает, например, в хирургической практике. В этом случае деятельное благо медицинского работника должно быть направлено также на сохранение жизни и здоровья других людей. Это только одна сторона, порождающая внутренний конфликт медицинского работника, осознающего необходимость следовать принципу «Делай благо!». Есть и другая не менее важная сторона морально-этической проблематики ВИЧ/СПИД. Это вопрос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Важно подчеркнуть, что этот вопрос возникает не только у медицинских работников, профессионально осознающих, что лечение СПИД в настоящее время не приводит к желаемому результату. Данный вопрос ставят страховщики, экономисты и, наконец, представители общественности.

В этой связи остро возникает вопрос о реализации принципа справедливости в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД. Важно подчеркнуть правовой и моральный аспекты справедливого отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. В правовом (формальном) аспекте данная категория пациентов в соответствии с международным правом и национальным законодательством имеет равные в сравнении с другими гражданами права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В моральном (содержательном) аспекте, когда речь идет о равенстве, основанном на признании каждого ВИЧ-инфицированного и больного СПИД, как и любого другого человека, единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях, то приходится констатировать проблематичность безусловной реализации принципа справедливости.


медицинском сообществе существует дифференцированный подход к личности ВИЧ-инфицированного и больного СПИД. В первую очередь это связано со спецификой контингентов ВИЧ-инфицированных лиц.

Можно выделить несколько групп повышенного риска ВИЧ-инфици-рования: 1) гомосексуалисты и бисексуалы; 2) наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков; 3) проститутки; 4) больные и лица, эпизодически подвергающиеся переливанию крови. Учитывая, что среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица, ведущие образ жизни, который традиционно вызывает негативную общественную оценку, то у медицинских работников нередко возникает ощущение, что СПИД является как бы на­казанием за «неправильное поведение». Имея такую установку, медицинские работники начинают дифференцированно относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический кон­фликт. Ясно, что подобная дифференциация пациентов противоречит принципу справедливости.

В случае с ВИЧ/СПИД налицо биоэтическая проблема реализации принципа уважения автономии пациента. Масштабы автономии ВИЧ-инфи-цированного пациента и больного СПИД ограничены рядом внешних условий, которые влияют на ход и результат его действий.


ким внешним условием является, в первую очередь, потенциальная социальная опасность пациента. Поэтому моральный выбор пациента и врача, безусловно, детерминируются осознанием данной социальной опасности. Степень свободы поведения ВИЧ-инфицированного и больного СПИД ограничена высоким уровнем моральной и юридической (вплоть до уголовной) ответственности. Наконец, на определенной стадии заболевания, из-за тяжелого физического и психического состояния, больной СПИД может оказаться не способным к автономным действиям.

В подобных клинических ситуациях остро встает вопрос о реализации принципа человеческого достоинства. В частности, возникает этическая проблема, связанная с оказанием медицинской помощи больным СПИД, которые находятся в агональном состоянии. Насколько допустим отход от классических подходов при проведении клинических испытаний по отношению к больным СПИД. Известно, что при классической схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Для больных СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых пациентов лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может по­влиять на продолжительность их жизни. В связи с этим воз­никает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испыта­ния эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфек­ции без использования плацебо.

В аспекте применения при лечении СПИД новых медицинских технологий может возникать проблема реализации принципа целостности.


нная проблем связана с тем фактом, что до настоящего времени ВИЧ/СПИД остаются мало изученной областью медицины. Поэтому количество научно-поисковых исследований в данном направлении значительно превышает количество достигнутых положительных или относительно положительных практических результатов. Нельзя исключить, что какое-либо из научных исследований приведет к созданию новой гипотетически очень эффективной медицинской технологии лечения СПИД, но применение которой в клинической практике несет потенциальную угрозу телесной и психической целости индивида. Понятно, что в любом случае, риск применения подобной медицинской технологии должен быть обоснованным.

В отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД возникает проблема соблюдения принципа уязвимости. В Декларации ООН от 27 июня 2001 года определено, что уязвимым группам следует уделять приоритетное внимание. При этом подчеркнуто, что расширение возможностей женщин чрезвычайно важно для снижения уязвимости. Декларация призывает учредить во всех странах стратегии, политику и программы выявления и начала рассмотрения тех факторов, которые обусловливают уязвимость отдельных лиц для инфекции ВИЧ, включая недоразвитость, отсутствие экономической безопасности, нищету, недостаток расширения возможностей женщин, недостаток образования, социальное отчуждение, неграмотность, дискриминацию, отсутствие информации и/или товаров для самозащиты, все виды сексуальной эксплуатации женщин, девочек и мальчиков, в том числе в коммерческих целях; такие стратегии, политика и программы должны рассматривать гендерный аспект эпидемии, предписывать меры, которые надлежит принять для снижения уязвимости.


кларация отдельно обращена на разработку и/или укрепление стратегии, политики и программы, в рамках которых признается значение семьи в снижении уязвимости, в частности в образовании и жизненной ориентации детей, и учитываются культурные, религиозные и этические факторы, которые преследуют цель снижения уязвимости детей и молодежи посредством: обеспечения доступа как девочек, так и мальчиков к начальному и среднему образованию, включая программы по ВИЧ/СПИДу для подростков; обеспечения безопасной среды, особенно для молодых девушек; расширения ориентированных на молодежь высококачественных информационных услуг, просвещение по вопросам сексуального здоровья и консультирования; укрепления охраны репродуктивного и сексуального здоровья; привлечения семей и молодежи к планированию, осуществлению и оценке программ по предотвращению ВИЧ/СПИДа и ухода за больными в максимально возможной степени.

Следующая биоэтическая проблема связана с соблюдением правила правдивости в процессе лечения и наблюдения пациентов с ВИЧ/СПИД.

Поскольку современная медицина не располагает достаточно серьезными аргументами, которые она может противопоставить ВИЧ-инфекции и СПИДУ, медицинский работник обязан критически оценивать меру своего знания в данной области и правдиво сообщать пациенту имеющуюся информацию. С психологической точки зрения важно помнить, что больные СПИД, как правило, осознают неизбежность неблагоприятного исхода заболевания, поэтому наиболее чутко реагируют на любую информацию, особенно касающуюся применения новых лекарственных средств. Так, появление новых зарубежных препаратов – «ингибиторов протеаз ВИЧ», лечение которыми обходится минимум 20 000 долларов в год, на первоначальном этапе повлекло за собой этическую проблему информирования пациентов по данной группе препаратов. Проблема обусловлена тем, что не каждый пациент в состоянии приобрести эти лекарственные средства.

Изложенный выше материал о конфликте между личными и общественными интересами позволяет констатировать проблему соблюдения правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.

Следует подчеркнуть, что по данному вопросу имеется, вероятно, самый широкий спектр суждений: от неукоснительного соблюдения врачебной тайны, до полного ее раскрытия. Ясно, что система аргументов крайних противоположных суждений строится в зависимости от признания приоритета интересов личности или общества. Сторонники различных точек зрения по поводу конфиденциальности едины лишь в одном, что в первую очередь необходимо добиваться того, чтобы пациент сам сообщил другим людям о своей болезни и прекратил все действия, которые могут подвергнуть опасности здоровье окружающих.

Важно подчеркнуть, что гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных сформулированы в ст. 5 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее – Федеральный закон № 38-ФЗ), в которой указано:

«1. ВИЧ-инфицированные — граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом».

Об ограничении права на отказ от медицинского вмешательства говорилось ранее, что касается врачебной тайны, что следует заметить, что согласно п. 2 ч. 4 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

В ст. 11 Федерального закона № 38-ФЗ определены последствия выявления ВИЧ-инфекции:

«1. Граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Согласно ст. 17 Федерального закона № 38-ФЗ не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

Источник: studopedia.ru

Название Учебнометодическое пособие чита 2009 удк 614. 253 (07) Авходиев Г. И., Кот М. Л., Беломестнова О. В
Анкор Уч.мет.пособие Биомедицинская этика 2.doc
Дата 22.04.2017
Размер 1.3 Mb.
Формат файла doc
Имя файла Уч.мет.пособие Биомедицинская этика 2.doc
Тип Учебно-методическое пособие
#5374
страница 11 из 15

Подборка по базе: учебно методическое пособие по дисциплине правовые основы приро, 18161615-1363 4D41-8D03-87C9 2704EC78_Учебное пособие Стратегичес, Учебно-методическое пособие Английский язык УГНТУ.doc, Методическое пособие СППС.pdf, Хирургия Методическое пособие по организации аудиторной самостоя, +Медицинская конфликтология Учебное пособие.doc, Уч пособие по инф болезням 03.pdf, Учебное пособие Общая микробиология.doc, временное пломбиров каналов уч пособие Россия.pdf, Дневник спортсмена методическое пособие by Губа В.П. (z-lib.org)


ГЛАВА 9

СПИД: МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
I. Цель занятия:

1. Разобрать основные профилактические и противоэпидемические мероприятия в отношении ВИЧ-инфекции.

2. Ознакомиться с правом человека на эпидемическую ситуацию.

3. Рассмотреть моральные проблемы ВИЧ-инфицированных.
II. Мотивационная характеристика темы:

ВИЧ-инфекция с момента ее появления породила в обществе немало проблем этического и правового характера. Это связано, прежде всего, с низкой информированностью населения об инфекции. А также негативное влияние средств массовой информации. Феномен спидофобии поставил вопрос о социальной защите ВИЧ-инфицированных, а также недопустимости дискриминации таких больных, что не редко встречается и среди практикующих врачей.
III. Оснащение занятий:

  1. Настоящая рекомендация.
  2. Задачи по теме занятия.
    1. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.При выявлении ВИЧ у больного необходимо:

а) предупредить всех лиц контактировавших с пациентом

б) назначить принудительное лечение

в) изолировать в специальном отделении

г) проинформировать пациента о заболевании и мерах предосторожности

2. Вправе ли работодатель требовать от работника результаты тестирования на ВИЧ:

а) вправе

б) не вправе

в) только в случаях оговоренных законом

3. Одной из причин возникновения феномена «спидофобия» является:

а) низкая информированность о заболевании СПИД

б) страх перед смертельным заболеванием

в) высокая стоимость лечения

4. Представляет ли угрозу для окружающих ВИЧ-инфицированный учитель:

а) да

б) нет

5. Правомочна ли принудительная иммунопрофилактика (вакцинирование):

а) да

б) нет

в) только по решению суда

6. Необходимо ли получение добровольного информированного согласия для производства вакцинирования при проведении обязательных прививок:

а) да

б) нет

7. Возможно ли ущемление некоторых прав пациента при наличии у него особо опасной инфекции:

а) да

б) нет

8. Обязан ли врач информировать работодателя о диагнозе ЗППП диагностированного у его работника:

а) да

б) нет

9. Имеется ли формальный запрет заниматься врачебной деятельностью ВИЧ-инфицированному врачу:

а) да

б) нет

10. Обязательному тестированию на ВИЧ подлежат:

а) все медицинские работники

б) пациенты ЛПУ

в) доноры крови.
Эталоны ответов: 1-г; 2-в; 3-а,б; 4-б; 5-б; 6-а; 7-а; 8-б; 9-б; 10-в.

Во многих отношениях СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита – стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний. Впервые болезнь была идентифицирована в США в 1981 г., хотя позднее в средствах массовой информации были опубликованы сообщения о случаях заболевания ею, имевших место раньше. В 1983 г. француз Л. Монтанье и независимо от него американец Р. Галло выделили вирус, вызывавший СПИД. Спор между ними о приоритете завершился компромиссом, и главное – в ходе этого спора вирус получил признанное теперь во всем мире название – «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ).

Первый ВИЧ – инфицированный, иностранный гражданин, на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, явившийся гражданином нашей страны – в марте 1987 г. Темпы распространения ВИЧ в России стали угрожающими с 1996 г.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ – инфекцией, определяется следующими факторами:

— СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

— ВИЧ – инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не содержится ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

— этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимными сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а так же с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками;

— естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становиться источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, поражает своеобразный феномен массового сознания – «спидофобию»;

— высокая стоимость лечения ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;

— практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ – инфицированным и больным СПИДом.
«СПИДОФОБИЯ» И ТРЕБОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

«Спидофобия» — социально – психологический феномен. Неизбежной реакцией большинства людей на слово «СПИД» является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособного, по распространенному мнению, противопоставить СПИДу что-либо действенное. К несчастью, одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей «забыть» об угрозе, отвернуться от нее.

Уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики – недопустимость врача, медсестры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям индивидуальности.

В первых документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ – инфицированных, а так же лиц, представляющих так называемые группы риска. Важно, однако, не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий.

Отказ врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ – инфицированным людям – эта едва ли ни самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а так же на опасения отвергнуть других пациентов.

Наряду с отказом в помощи ВИЧ – инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противопоказанное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом.

Разглашение врачебной тайны медикам зачастую было проявлением все той же «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения, не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроений страха пред СПИДом.

С учетом сложившейся ситуации в статье 7-й принятого 1991 г. Закона РФ «О профилактике заболевания СПИД» было зафиксировано требование: «Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных обязанностей стали известны сведения о проведении медицинского освидетельствования на заражение ВИЧ (заболевание СПИД) и его результаты, обязаны сохранять сведения в тайне».

Статья 61 – «Врачебная тайна» — действующих сегодня «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» содержит не только определение объекта врачебной тайны (сведение о результатах медицинского освидетельствования, о диагнозе, прогнозе и т.д.), но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: «Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений». Далее в названной статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной таких ситуации, согласно Закону, является «угроза распространения инфекционных заболеваний».
ТЕСТИРОВАНИЕ И СКРИНИГ НА ВИЧ В КОНТЕКСТЕ ПРИНЦИПА УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА

Скриниг – выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. Серологический тест на наличие у человека антител к ВИЧ стал широко доступен с 1985 г. Как правило, скрининг предполагает плановое тестирование в рамках всей популяции или отдельных групп внутри популяций.

Эти тесты были разработаны с целью исследования донорской крови и поэтому имеют настолько высокую чувствительность, что вероятная ошибка при их проведении дает положительный результат, а не отрицательный. Ложноотрицательные результаты тестирования, прежде всего, зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ – инфекции составляет 1-3 месяца (в средне 6 недель). В течении этого периода человек уже является вирусоносителем (и потому заразен, чего, однако, тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Иногда такой невидимый период (или, скрытый период циркуляции вируса») может достигать трех лет.

Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. В современном обществе тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером; при этом допустимо указание демографической информации (возраст, пол), но в документы не заносятся ни фамилия, ни адрес обследуемого.

Грубейшим нарушением профессиональной этики будет не предваряемое компетентным консультированием сообщение пациенту о положительном результате тестирования, еще не подтвержденном в повторном анализе.

Проблема обязательного тестирования и скринига на ВИЧ вызывает бурные споры, в которых переплетены научно-эпидемиологические, морально-этические, правовые, социально-экономические и даже политические аспекты. Во многих странах принят обязательный скриниг на ВИЧ крови, спермы, других донорских тканей и органов. В США в 1985 г. введено обязательное тестирование в армии (ежегодно обязательному обследованию на ВИЧ подлежат 2 млн. рекрутов, военнослужащих и резервистов).

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1. Какое правило необходимо соблюдать в случае установления диагноза ВИЧ-инфекция:

а) сохранение нейтралитета

б) принцип невмешательства

в) конфиденциальность

2. Перед проведением скриниг-теста на ВИЧ врачу необходимо выполнить:

а) проинформировать о возможных результатах исследования

б) собрать полную информацию о пациенте

в) поинтересоваться о сексуальной жизни тестируемого

3. Результат скриниг-теста на ВИЧ может быть:

а) положительным

б) отрицательным

в) ложноположительным

г) ложноотрицательным

д) все перечисленное

4. При получении ложноположительного или ложноотрицательного результата скриниг-теста на ВИЧ необходимо:

а) повторное исследование

б) поставить на учет пациента

в) направить пациента в специализированное учреждение

5. По какой причине проблема конфликта интересов выступает на первый план при рассмотрении проблем связанных с ВИЧ-инфекцией:

а) высокая смертность таких пациентов

б) неизлечимость заболевания

в) затронуты интересы и здоровье третьих лиц

6. Понятие «остракизм» в отношение ВИЧ-инфицированных это:

а) создание «эмоционального гетто»

б) отказ в оказании медицинской помощи

в) пренебрежительное отношение медработников

7. Согласно каким этическим и правовым документам не допускается дискриминация в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:

а) Женевская декларация ВМА

б) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

в) Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита»

г) все перечисленные

8. Какие этические и правовые документы обязывают медработнику гарантировать соблюдение врачебной тайны ВИЧ-инфицированным:

а) Женевская декларация ВМА

б) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

в) Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита»

г) Уголовный кодекс РФ

д) все перечисленные

9. Феномен «спидофобия» стал возможен потому, что:

а) первоначальной у населения была скудная информация о заболевании

б) первыми заболевшими были т.н. «маргиналы»

в) бытовали ложные сведения о путях передачи инфекции

г) поздняя реакция руководства ВОЗ на распространение инфекции

10. В настоящее время ВИЧ-инфекция приобрела масштабы:

а) пандемии

б) относительно больших очагов в некоторых странах

в) эпидемии
Эталоны ответов: 1-в; 2-а; 3-д; 4-а; 5-в; 6-а; 7-г; 8-а,б,в; 9-а,б,в; 10-а.
ГЛАВА 10

МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕФИЦИТНЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
I. Цель занятия:

1. Разобрать специфику моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой).

2. Ознакомиться с моделью общедоступного, бесплатного здравоохранения.

3. Рассмотреть моральные проблемы справедливого распределения.

4. Изучить морально этические аспекты Закона РФ « О медицинском страховании граждан».
II. Мотивационная характеристика темы:

Определяя содержание реформы здравоохранения в соответствии с законодательной базой, необходимо отметить ряд позиций и, прежде всего отход от государственного монополизма, переход к различным системам здравоохранения – государственной, муниципальной, частной. Вопросы, связанные с приоритетным развитием той или иной системы, относятся до сих пор к наиболее дискуссионным. В связи с этим подчеркнем, что за рубежом все большое проявляется тенденция к тому, чтобы не отстаивать преимущества частной. Государственной либо других систем здравоохранения, а выявлять фундаментальные проблемы в каждой из них и искать пути их решения. Это касается, прежде всего, вопросов сдерживания роста расходов на здравоохранение, улучшение качества медицинского обслуживания, обеспечения доступности медицинской помощи.
III. Оснащение занятий:

  1. Настоящая рекомендация.
  2. Задачи по теме занятия.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1. Уровни распределения дефицитных ресурсов:

а) Микроуровень

б) Макроуровень

в) стандартный уровень

2. Укажите типы распределения ресурсов в здравоохранении:

а) Очередь

б) Конкурс платежеспособностей

в) Рыночный обмен

3.Назовите основной критерий распределения ресурсов в здравоохранении по справедливости:

а) Равенство

б) Очередь

в) Исходя из заслуги потребителя

4. Какая из систем здравоохранения имеет большую социально-ориентированную направленность:

а) Муниципальная

б) Частная

в) Система добровольного медицинского страхования

5. Положительными чертами частной системы здравоохранения являются:

а) Ориентированность на конкретного потребителя

б) Возможность приобретения нового лечебно-диагностического оборудования

в) Возможность повышения квалификации врачей

г) Все перечисленные

6. Существует ли идеальный способ распределения дефицитных ресурсов в здравоохранении:

а) Да

б) Нет

7. Что подвергается основной критике в системе ОМС:

а) Инфраструктура ОМС

б) Затраты на содержание управленческого аппарата

в) Скудные средства в Фондах ОМС

8. Что входит в понятие дефицитные ресурсы в здравоохранении:

а) Коечный фонд ЛПУ

б) некоторые виды медикаментов

в) Современное лечебно-диагностическое оборудование

г) Медицинский персонал

д) Все перечисленное
Эталоны ответов: 1-а,б; 2-а,б; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б; 7-а,б; 8-д;
Общим, определяющим началом всех систем здравоохранения являются, несомненно, их единая сущность – оказания лечебно-профилактической помощи населению. Фактически это единый механизм здравоохранения, встроенный или еще встраивающийся в новую общественную систему страны. Этот механизм концентрирует ресурсы общества и его внимание на вопросах, связанных с получением медицинской помощи.

У каждой системы здравоохранения есть свое место и роль в обществе, своя специфика. Применительно к государственной и муниципальной системам можно говорить об их роли в обеспечении доступности медицинской помощи. Муниципальная система может рассматриваться как общественная система, ближе всего находящаяся к земской медицине, хотя и имеющая определенные отличия в общественном устройстве и управлении. Для частной системы более характерна ориентация на конкретного потребителя, удовлетворение его спроса. Вместе с тем в подходе к оценке этих систем главный вопрос состоит в том, какая из них имеет большую социально-ориентированную направленность, может удовлетворить спрос не избранной части населения, а его большинства.

Обеспечение доступной медицинской помощи будет, несомненно, связано с муниципальной системой здравоохранения как системой, ближе всего находящейся к потребителю медицинских услуг. В современных условиях развитие частной системы должно осуществляться параллельно с бесплатной государственной и муниципальной системой, а не взамен них. Преимущества развития той или иной системы здравоохранения неотделимы от решения проблемы социальной несправедливости в области здравоохранения, что можно рассматривать как одну из задач политики здравоохранения. Требуют своего решения многие проблемы, связанные со справедливым распределением ограниченных ресурсов в здравоохранении, определением приоритетов, на которые должны направляться ресурсы, контролем над этим.

Разработанные в 1991 г. ВОЗ концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья, политика и стратегия обеспечения справедливости определяют, в том числе вклад сектора здравоохранения в содействие обеспечению справедливости и укреплению здоровья. ВОЗ подчеркивает, что сектор здравоохранения может внести в достижение 3 четко формулируемых целей политики:

— сокращение тех проявлений неравенства в здравоохранении, которые непосредственно приводят к проявлениям несправедливости в отношении здоровья;

— содействие снижению ущерба для здоровья, вызываемого другими проявлениями несправедливости в отношении здоровья. Одна из наиболее важных задач сектора здравоохранения заключается в содействии предупреждению или уменьшению ущерба для здоровья, причиняемого такими факторами, как безработица или бедность;

— планирование служб охраны здоровья для неблагополучных населенных мест или контингентов населения. При этом подходе не делается попытка сократить проявления несправедливости в отношении здоровья, и, как минимум, констатируется наличие чрезмерного или «избыточного» нездоровья, болезней у тех или иных слоев или категорий населения и делается попытка обеспечить дополнительные виды обслуживания, чтобы справиться с повышенной потребностью в помощи.

В современном здравоохранении ни один вопрос не вызывает столько вопросов, как введение обязательного медицинского страхования. Фактически аргументированных возражений по существу введения обязательного медицинского страхования нет, и, прежде всего потому, что здравоохранение получило возможность дополнительного финансирования. Основную критику вызывают инфраструктура ОМС, затраты на содержание управленческого аппарата, взаимодействие различных управленческих структур. К этому можно добавить проблемы повышения эффективности складывающейся системы обеспечения и защиты прав пациентов и самих медицинских работников, развития действенных контрольных механизмов и др. Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, являются права пациентов. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. Повышенное внимание общественности к правам пациента объясняются особым положением пациента, связанным с известными ограничениями, определяемыми состоянием здоровья.

В «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и в другие законы впервые в законодательной практике России включены специальные статьи, раскрывающие права пациента. Среди различных прав, предоставленных пациенту, обращает на себя внимание право на добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательства или отказ от него. Принципиальная новизна правовой нормы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него) состоит в следующем. Эта норма распределяется на любое медицинское вмешательства, а в основе ее лежит добровольное решение пациента, основывающееся на полной и разносторонней информации о состоянии здоровья, диагнозе, методах лечения, риске, возможных вариантов терапии, ее исходах и т.д. Добровольное информированное согласие предполагает новые модели общения врача и пациента. В этой связи необходимо подчеркнуть, что смысловым центром подавляющего большинства конфликтов и напряженностей в медицине были и остаются взаимоотношения врача и пациента, правовые и этические стороны их общения.

Долгое время в нашей стране типичной оставалась патерналистская модель отмеченных взаимоотношений, основанная на равенстве участвующих в лечебно-диагностическом процессе и полном подчинении действий пациента указаниям врача.

Новый тип взаимоотношений, исходящий, прежде всего из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, может быть назван непатерналистским. В непатерналистских моделях взаимоотношений (коллегиальная, конвенциальная, контрактная и др.) общение врача и пациента направлено, помимо вопросов диагностирования и лечения, и на осмысление последствий (социальных, психологических, экономических, моральных и др.). Задача врача при этом значительно усложняется, поскольку теперь он выступает не только как специалист, применяющий свои знания и умения для сохранения здоровья пациента, но и как человек, анализирующий и взвешивающий в соответствии с культурными, религиозными и иными ценностями и установками пациента последствия обследования и лечения.

Эти модели совместного принятия решений, когда врач предоставляет пациенту всю полноту требуемой информации и уважает его право принимать то или иное решение, стали правилом для большинства развитых стран мира.

На сегодняшний день можно констатировать, что в нашей стран сделан определенный шаг к защите прав пациента. Само по себе это очень важно, но необходима дальнейшая работа по детализации таких прав, разработке механизмов их гарантии, по соотнесению прав пациентов с правами и обязанностями врача. Работа в этом направлении идет, готовится новый законопроект о правах пациентов.

Какие же существуют способы распределения ресурсов здравоохранения?

ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ НА МИКРОУРОВНЕ.

Самый простой прием распределения – очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находился ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализ в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди.

Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным обычному пониманию справедливости. Он был справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но сели существует хоть какая то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условиях неравенства. Между тем любая система (например, страховая) создается для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по возможности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в Росси.

Существует распределение ресурсов по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числе и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную пользу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется в виду сложностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.

Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.

ПРОБЛЕМЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РЕСУРСОВ НА МАКРОУРОВНЕ.

Инфекционные заболевания привлекали все меньше средств до эпидемии СПИД. После второй мировой войны на инфекционные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекционные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность людей. На земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться одной из первой причиной смерти.

Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооружения. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о медикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, которые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не остается.

Абсолютного равенства не бывает. Что лучше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на это вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость – это лишь субъективная оценка неравенства. Но равенство людьми может восприниматься как справедливое и как не справедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит, он считает, что это хороший способ распределения. Значит, если кому-то дали больше, он получил в соответствии с представлениями «что такое хорошо».

Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже – но всех одинаково. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.

Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих столицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохранения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но в общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезновением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и богатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы «зародышевых точек» для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому общество терпит неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским центрам, естественно, должно по возможности уменьшаться.

Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития трансплантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Введение же прививок против гепатитов и ряда других инфекций способно сохранять сотни тысяч жизней расходах в несколько раз меньше. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Ели эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливыми.

Осознание несправедливости приводить врача к мысли о необходимости помогать «обиженным». Далее возникает вопрос, а насколько мы должны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациентов от несправедливости. Распространенная форма – некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы, то они занимались благотворительностью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным. Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование медицины. Если такой – то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и подорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных программ. При этом сохраняется образ функционирования медицины.

Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность. Задача защиты профессии является очень важной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были достойными, чтобы профессия пользовалась почетом.

Приложение

СОВЕТ ЕВРОПЫ

КОНВЕНЦИЯ
О ЗАЩИТЕ ПРАВ И ДОСТОИНСТВА ЧЕЛОВЕКА
В СВЯЗИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОСТИЖЕНИЙ БИОЛОГИИ И МЕДИЦИНЫ:
«КОНВЕНЦИЯ О ПРАВАХ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНЕ»
(ETS N 164)

(Овьедо, 4 апреля 1997 года)

Преамбула

Государства-члены Совета Европы, прочие государства и Европейское сообщество, подписавшие настоящую Конвенцию, принимая во внимание Всеобщую декларацию прав человека, провозглашенную Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций 10 декабря 1948 года; принимая во внимание Конвенцию о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 года; принимая во внимание Европейскую Социальную Хартию от 18 октября 1961 года; принимая во внимание Международный пакт «О гражданских и политических правах» и Международный пакт «Об экономических, социальных и культурных правах» от 16 декабря 1966 года; принимая во внимание Конвенцию «О защите физических лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера» от 28 января 1981 года; принимая во внимание также Конвенцию «О правах ребенка» от 20 ноября 1989 года; считая, что целью Совета Европы является достижение большего единства между его членами и что одним из методов достижения этой цели является обеспечение и дальнейшее осуществление прав человека и основных свобод; сознавая ускоренное развитие биологии и медицины; будучи убеждены в необходимости уважать человека одновременно как индивидуума и в его принадлежности к человеческому роду и признавая важность обеспечения его достоинства; памятуя о том, что предосудительное использование биологии и медицины может привести к действиям, которые поставили бы под угрозу человеческое достоинство; утверждая, что успехи в области биологии и медицины должны использоваться на благо нынешнего и грядущих поколений; подчеркивая необходимость международного сотрудничества для того, чтобы все человечество пользовалось благами биологии и медицины; признавая важность расширения публичной дискуссии по вопросам, возникающим в связи с применением биологии и медицины, и ответам, которых они требуют; стремясь напомнить всем членам человеческого общества о его правах и обязанностях; учитывая работу Парламентской Ассамблеи в этой области, в том числе Рекомендацию 1160 (1991) о разработке Конвенции по биоэтике; будучи преисполнены решимости принять в области применения биологии и медицины меры, способные гарантировать человеческое достоинство и основные права и свободы личности; согласились о нижеследующем:

Источник: topuch.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.