Токсоплазмоз у вич инфицированных


Токсоплазмоз — инфекция возбудитель (Toxoplasma gondii), относится к моноподному роду паразитических протистов. У людей с хорошим иммунитетом заболевание обычно протекают бессимптомно, при попадании токсоплазм в организм у них начинают вырабатываться антитела и заболевание удается побороть. Если иммунитет снижен, то их выделяется недостаточно или не выделяется вовсе, именно поэтому болезнь часто развивается у ВИЧ-инфицированных на фоне СПИДа. И хотя токсоплазмы поражают все органы у данной группы пациентов обычно диагностируют церебральную форму болезни. По сравнению с другими оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных людей она возникает чаще остальных и без своевременного лечения заканчивается летальным исходом. Поэтому важно знать, как болезнь передается и проявляется, чтобы при первых симптомах обратиться к врачу.

Симптомы и признаки токсоплазмоза у человека

Развивается токсоплазмоз головного мозга при ВИЧ, у пациентов с нормальным иммунитетом такая форма болезни бывает редко. В Индии она была зарегистрирована всего у 15 пациентов без иммунодефицита за 10 лет и то она возникала из-за плохого питания.


Возбудитель токсоплазмоза, попадая в организм становится причиной появления объемных образований в ЦНС, происходит поражение головного мозга, развивается первичная эпилепсия. Но иногда при возникновении церебрального токсоплазмоза при ВИЧ не бывает объемных образований в ЦНС.
Немало случаев, когда токсоплазмоз сочетается с воспалением сосудистой оболочки и сетчатки глаза.

Протекает в острой форме врожденный церебральный токсоплазмоз. Он часто заканчивается гибелью новорожденного.
Но в любом случае врожденный токсоплазмоз головного мозга приводит к нарушениям развития ребенка.

Симптоматика

Важно раннее выявление патологии, диагностикой и лечением, ее занимаются многие узкие специалисты: инфекционист, окулист, невролог, так как симптомы и признаки токсоплазмоза разнообразны.

Появление клинических признаков наблюдается через 2 недели после инфицирования.

Симптомы токсоплазмоза у человека в начале выражены неярко. Отмечается слабость, мышечная и суставная боль. Для развития церебрального токсоплазмоза характерно быстрое нарастание симптоматики.

Появляются следующие признаки:


  • Повышение температуры;
  • Головная боль;
  • Увеличение лимфатических узлов;
  • По всему телу появляются высыпания, их может не быть на волосистой части головы, ладонях и стопах.
  • На более поздних стадиях болезни возникают признаки воспаления печени, почек, сердечной мышцы, менингита, энцефалита, менингоэнцефалита.

Характерными признаками болезни являются поражения ЦНС:

  • Проблемы с памятью;
  • Потеря ориентации;
  • Параличи;
  • Судороги;
  • Нарушение координации движения;
  • Расстройство речи, неспособность ее понимать;
  • Ослабление зрения;
  • Эпилептические приступы;
  • Потеря чувствительности в конечностях;
  • Нарушается акт глотания.

Вялотекущее течение токсоплазмоза головного мозга имеет периоды ремиссии.

Для хронической формы характерны признаки интоксикации организма, боли в суставах и мышцах, субфебрильная температура, у ребенка наблюдаются отставания и многочисленные нарушения развития.


Диагностика

Существует несколько точных серологических методов диагностики инфекции. Они позволяют выявить чужеродные вещества и организмы, на которые реагирует иммунитет человека и вырабатывает антигены или антитела к ним. При заражении токсоплазмозом в организме человека начинается образование антител IgG и IgM. Иммуноглобулины IgM появляются в первую неделю после инфицирования, в крови они сохраняются от 21 дня до 2 лет, затем исчезают. Немного позже в организме образуются иммуноглобулины IgG, которые связываются с микроорганизмами Toxoplasma gondii, что приводит к возникновению пожизненного иммунитета.

При обнаружении антител в крови, их значение должно расти. Если не наблюдается динамика титров антител и нет признаков заболевания, то возможно имеет место носительство.

Важная информация! Особенно важен анализ на токсоплазмоз при беременности, который позволяет оценить вероятность поражения ребенка и принять решение нужно делать аборт или можно рожать. Поэтому лучше, если исследование проведено на этапе планирования зачатия. В случае риска первичного заражения, беременеть рекомендуется не ранее чем через 6 месяцев.


Определить изменения в головном мозге у больных токсоплазмозом можно с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии, с использованием контрастного вещества. Эти методы позволяют выявить у больных многочисленные патологические зоны с кольцевидным усилением, перифокальный отек, но у некоторых пациентов только один очаг.

Биопсию головного мозга проводят только, если диагноз вызывает сомнение. В биоптатах обнаруживается вегетативная форма токсоплазм.

У большинства пациентов, у которых выставлен диагноз ВИЧ-инфекция при возникновении токсоплазмозного энцефалита в сыворотке крови антитела к возбудителю не появляются. В этом случае берут на исследование спинномозговую жидкость, в которой обнаруживается большое количество лейкоцитов и белка, при этом уровень глюкозы в норме. Если ликвор центрифугировать, то в мазке можно выявить трофозоиты токсоплазм.


Еще один способ, помогающий определить вызван ли энцефалит этим возбудителем — это назначение Пириметамина в комплексе с сульфаниламидными средствами. Когда в течение 10 суток наблюдается улучшение самочувствия больных СПИДом, то это свидетельствует о том, что воспаление головного мозга вызвано токсоплазмами.

Пути передачи

У многих птиц и животных паразиты живут внутри организма, но источников токсоплазмоза являются представители семейства кошачьих.

Заражение происходит человека при контакте с инфицированными кошками.

Симптомы заболевания у питомца отсутствуют, и хозяева могут не догадываться о том, что их любимец болен. Даже, если кошка никогда не ходит на улицу она все равно может быть источником инфекции, так как человек мог принести возбудителя на обуви или покормить животное зараженным сырым мясом или травой с цистами.


Причиной развития инфекции может быть употребление в пищу сырого и недостаточно термически обработанного мяса, переливание крови или трансплантация органа от человека зараженного токсоплазмозом. Также возможна передача заболевания от матери к плоду через кровь.

Как происходит заражение

Врачи выделяют 2 пути передачи инфекции:

  • Приобретенный;
  • Врожденный.

При врожденном заболевании заражение происходит внутриутробно. Если инфицирование произойдет в I триместре, то большая вероятность прерывания беременности. Заражение во II триместре, также может вызвать самопроизвольный аборт и врожденные пороки развития плода, спровоцировать ухудшение зрения, тугоухость, нарушение функции ЦНС у новорожденного или его гибель.

Приобретенный путь заражения считается менее безопасным, если у человека нормальный иммунитет, но в комплексе токсоплазмоз и ВИЧ часто становится причиной осложнений.

Заразиться человек может алиментарным путем:

  • При употреблении в пищу мясных блюд, не прошедших достаточную термическую обработку, таких как тартар, бифштекс с кровью;
  • Часть больных инфицируется, съедая плохо вымытые овощи и фрукты;
  • Употребления сырое козье или коровье молоко, воду из-под крана, из природных водоемов.
  • Еще один способ распространения заболевания подкожный или перкутанный. В этом случае токсоплазмы попадают в человеческий организм через поврежденную кожу во время приготовления пищи, контакте с почвой и песком.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность заражения токсоплазмозом нужно соблюдать ряд правил:

  • Не употреблять в пищу сырое мясо птиц и животных, немытые овощи, фрукты и зелень, не пить некипяченое молоко и воду;
  • Не рекомендуется готовить пищу в микроволновке, так как в ней она может прогреваться неравномерно и часть цист выживет;
  • Возбудитель болезни погибает в продуктах при хранении их больше 72 часов при температуре -15 градусов;
  • Чтобы снизить риск распространения паразитов убирать лоток надо сразу после того, как кошка сходит в туалет, делать это в перчатках;
  • Мыть руки после каждого контакта с животными, почвой и песком;
  • Следить, чтобы на коже не было необработанных и незакрытых ран, не допускать ситуаций, в которых кошка может поцарапать;
  • Регулярно проводить влажную уборку квартиры, мыть обувь и обрабатывать входные коврики, что снизит риск занесения возбудителя с улицы.

При ослаблении иммунной системы у больных с ВИЧ, когда число лимфоцитов СД4 меньше 100 кл/мкл и у них обнаружены IgG антитела к токсоплазмам с целью профилактики инфекции прописывают Триметоприм и Сульфаметоксазол. Их отменяют только когда количество лимфоцитов СД 4 больше 200 кл/мкл наблюдается в течение 3 месяцев.

Лечение токсоплазмоза


Лечение токсоплазмоза головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов подбирается врачом в зависимости от размера, числа, локализации очагов поражения, клинической картины и состояния иммунитета, наличия противопоказаний и переносимости терапии.

Наиболее эффективны методы лечения, которые сочетают оральные антибиотики и фолиевую кислоту.

Прописывают Пириметамин и Сульфадиазин, при такой схеме отмечается положительная динамика уже в течение первой недели, но несмотря на это терапия должна длиться минимум 1,5 месяца. Так как оба медикамента могут привести к аллергии, так что в начале лечения, желательно провести несколько дней в больнице. Из-за того, что Сульфадиазин часто вызывает аллергию с ним в комплексе прописывают Клиндамицин, который принимается внутрь и вводится в вену. Некоторые врачи не назначают Сульфадиазин из-за большого количества побочных эффектов.


После того, как все признаки болезни ослабнут прописывают подавляющую терапию, которая включает в себя 25 мг Пириметамина и 10 мг витамина В9, пить которые нужно каждый день. Если в течение 3 месяцев не наблюдается признаков болезни, то кратность их приема сокращают до 3 раз в неделю, а спустя полгода отменяют. Так как сульфаниламиды и Пириметамин подавляют биосинтез энзима, который превращает фолиевую кислоту в фолат, врачи рекомендуют принимать Кальция фолинат. Он лучше усваивается и эффективнее, чем фолиевая кислота, так как является уже метаболитом фолиевой кислоты.

Также могут быть назначены Триметоприм в комплексе с Сульфаметоксазолом, Пириметамин с Азитромицином или Атоваквоном, Линкомицин, Ровамицин и другие антибиотики.

Запрещено использование народных средств, поиск лекарств должен осуществлять врач, так как неадекватные способы терапии могут привести к гибели больного.

Источник: zen.yandex.ru

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных.


Основное значение токсоплазмоз в настоящее время приобретает как оппортунистическое заболевание у людей с иммунодефицитами, особенно при СПИДе (Catar G.,1990). Инвазия T.gondii является своего рода кофактором, ускоряющим и отягощающим течение СПИДа. При поражении вирусом клеток, в которых сформировалась циста, латентная токсоплазменная инфекция может реактивироваться с исходом в диссеминацию (Лысенко А.Я. и др., 1996).

Проведенные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что сопутствующий токсоплазмоз потенцирует индуцированные ВИЧ нарушения деятельности иммунной системы, отягощая тем самым течение СПИДа (Lin Dah-Sheng, Bowman D.D., 1992). Предполагается, что T.gondii индуцируют продукцию носителем ВИЧ фактора некроза опухоли, который стимулирует выработку Т-клеточных белков. Последние связываются с длинной терминальной последовательностью аминокислот ВИЧ, что способствует дальнейшей активации вируса и одновременно усиливает иммунодефицит, вызывая дисфункцию CD4 клеток. При этом усиливается и размножение токсоплазм.

У больных СПИДом возможно развитие диссеминированного токсоплазмоза с поражением легких, глаз, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта (Garcia Linnea W. et al., 1991), летальные исходы от острого токсоплазменного миокардита без поражения других органов (Blanche P. et al., 1993, Hoffman P. et al., 1990). Описан случай некротизирующего панкреатита с мультисистемной органной недостаточностью, вызванной T.gondii (Ahaja Sunil К. et al., 1993).

Оказалось, что ЦНС является наиболее чувствительной к реактивации токсоплазменных цист по сравнению с другими тканями, а развившееся заболевание без специфической терапии приводит к летальному исходу. Токсоплазменный энцефалит является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией ЦНС у больных СПИДом. В Западной Европе около 30% ВИЧ-позитивных лиц погибают от этого заболевания. В Африке при патологоанатомическом исследовании в Уганде церебральный токсоплазмоз выявлен в 5-23% случаев (Zumla A. et al., 1991). В течение 40 месяцев в Барселоне у 57 больных СПИДом из 394 обследованных зарегистрировано 78 эпизодов токсоплазменного энцефалита. Наиболее распространенными симптомами были фокальные неврологические нарушения и лихорадка, в 70,3% с помощью компьютерной томографии в мозге определялись множественные очаги пониженной плотности (Gonzaiez-ClementeJ.M.etal., 1990).

У пациентов со СПИДом возможна реактивация латентной инфекции, а обнаружение IgG указывает на перенесенную инфекцию, вероятное наличие цист и возможный риск развития заболевания. По данным Dannemann В. (1992), более 95% токсоплазменных энцефалитов связаны с реактивацией латентной инфекции как результат прогрессирующего снижения клеточного иммунитета и наиболее часто случаются, когда количество CD4 лимфоцитов <0,1 х 107л, если CD4>0,2 x 107л — заболевание регистрируется значительно реже.

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов с токсоплазменным энцефалитом у 90% уровень CD4 лимфоцитов составлял <200 кл/ммЗ, но наибольший риск развития заболевания регистрировался, когда их количество падало <100 кл/ мм3 (Luft B.J., Remington J.S., 1992). Больных часто беспокоили

  • головная боль,
  • сонливость,
  • развивалось нарушение когнитивной функции с последующим развитием очаговой симптоматики у 2/3 пациентов, что являлось проявлением множественных поражений мозга.

Среди очаговой симптоматики наиболее часто встречаются

  • гемипарезы,
  • поражение ЧМН,
  • афазия,
  • очаговые эпилептические припадки,
  • поражение сенсорной системы (Clough L.A., Clough J.A., Maciunas R.J., et al., 1997).

Поскольку в патологический процесс вовлекаются базальные ганглии и ствол мозга, наблюдаются также атаксия, дисметрия, расстройства двигательной функции. Очаговые симптомы сначала преходящие, быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу.

Менингизм обычно отсутствует, а общесоматические симптомы (лихорадка, слабость, т.д.) вариабельны.

Диагноз токсоплазменного энцефалита основывается на совокупности клинических неврологических проявлений, серологических исследований, данных компьютерной томографии и подтверждается путем выявления тахизоитов или цист в мозговой ткани при аспирации иглой или биопсии (Tuazon U., 1989). При использовании реакции агглютинации антитела обнаруживались у 69,5% из 190 обследованных ВИЧ-инфицированных (Antunes F. et al., 1990); из 25 больных СПИДом токсоплазменный энцефалит был зарегистрирован в 37,5% случаев, причем заболевание развивалось на фоне низких титров или даже отсутствия специфических антител.

S.В.Porter (1992) приводит наблюдения 13 из 80 пациентов (16%), которые при клиническом токсоплазмозе не имели антител при использовании метода непрямой иммунофлюоресценции. Таким образом, автор отмечает, что достоверность метода является сомнительной в пробах с низкими титрами антител.

J.Zuffery et a!. (1993) считают, что диагностика церебрального токсоплазмоза проводится на основании типичных изменений при сканировании мозга КТГ или магнитным резонансом в сочетании с клинической и рентгенологической эффективностью специфического лечения, а также гистологическими изменениями при тканевой биопсии или аутопсии.

Рутинные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно мало информативны. Антитоксоплазменные антитела в ЦСЖ обнаруживаются только у 30-50% больных. Использование контрастной КТГ или ЯМР обычно выявляет множественные паренхимальные узловые или кольцевидные поражения, хотя у отдельных пациентов они могут быть единичными. Очаги обычно локализуются в церебральных гемисферах и базальных ганглиях, изредка определяются геморрагии и кальцификаты. При микроскопии определяются некротизирующие абсцессы с непостоянными петехиальными кровоизлияниями и периферически локализованными трофозоитами. Следует заметить, что подобные изменения нередко встречаются и при вирусных энцефалитах, а трофозоиты трудно отдифференцировать от некротических масс. В связи с этим необходимо производить специфическое иммунохимическое окрашивание, что повышает достоверность диагноза.

При обследовании J.Zuffery et al. (1993) в течение 4-х лет из 715 ВИЧ-инфицированных серопозитивных к T.gondii было 360 (50%) при использовании метода прямой агглютинации и непрямой иммунофлюоресценции. Разницы между двумя методами не было. Распространенность антител увеличивалась с возрастом:

  • у пациентов 25 лет и моложе — антитела выявлены у 40%,
  • у пациентов 50 лет и старше — до 60%.

Ежегодная частота сероконверсии составила 0,5%. Риск развития острого заболевания был значительно выше у серопозитивных пациентов, так, у 13% (47 из 360) развилась острая инфекция (43 — церебральная форма, 3 — глазная, 1 — красного костного мозга). IgM были обнаружены у 6% (2 из 33) больных острым токсоплазмозом, при сравнении с контрольной группой — у 2,5% из 390 пациентов без него. IgA выявлены у 6 из 33 (18%) больных с острым токсоплазмозом, у 12 (3%) в контрольной группе 390 пациентов. У пациентов с острым токсоплазмозом частота обнаружения высоких титров IgG была статистически достоверно выше (30%) по сравнению с контрольной группой (3%); только у 9 из 48 (18,7%) пациентов с острым токсоплазмозом были низкие титры IgG. Исходя из этого, авторы делают вывод, что у больных СПИДом целесообразно определять IgG в парных сыворотках с раститровкой, отсутствие же IgG с высокой долей вероятности позволяет исключить острый токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных. Обнаружение IgM у этих больных имеет небольшую значимость даже при использовании чувствительных методик — иммуносорбентной агглютинации, в то же время полезно определять IgA.

При анализе иммунологического статуса 261 ВИЧ-инфицированных в разные стадии болезни (Тютликова Л.А., 2000) было выявлено, что у лиц с титром антитоксоплазменных IgG в разведении меньше 1:100 не происходит значительного угнетения клеточного и гуморального иммунитета, а уровень CD3, CD4, CD8 и В-лимфоцитов не отличается или даже превышает показатели в группе серронегативных к T.gondii, таким образом демонстрируя латентный токсоплазмоз. В то же время об активации токсоплазмоза свидетельствует рост титра специфических IgG в разведении 1:100 и выше, а также обнаружение IgM, при этом наблюдается значительное угнетение Т-клеточного звена иммунной системы (как CD4, так и СО8-лимфоцитов), усугубляющееся на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. На всех стадиях ВИЧ-процесса у серопозитивных к T.gondii происходит более выраженное увеличение уровня основных сывороточных иммуноглобулинов IgG и IgM. При изучении активности токсоплазмоза у этих пациентов оценивались следующие клинические показатели: температура, ее длительность и периодичность, размеры и болезненность лимфатических узлов, боли в животе, размеры печени, наличие диареи, симптомы интоксикации ЦНС (головная боль, депрессия, ухудшение памяти, нарушение сна, головокружение, судороги, потеря сознания); признаки органического поражения ЦНС (энцефалопатия, арахноидит, поражение черепно-мозговых нервов, опухоли, деменция, эписиндром, атрофия коры и кальцинаты головного мозга, менингоэнцефалит); различные поражения глаз, легких, кожи и миокарда. Было установлено, что для клинической диагностики манифестного токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных на стадии ША-ШБ (по классификации В.В.Покровского) наиболее значимым является следующий симптомокомплекс: частые эпизоды длительной высокой лихорадки, генерализованная лимфаденопатия с диаметром лимфатических узлов более 3 см, болезненными при пальпации, выраженная гепатомегалия, хориоретинит, энцефалопатия, признаки интоксикации ЦНС, сопровождающейся головокружением. У больных на стадии IIIB-IV активация T.gondii характеризуется поражением ЦНС с развитием менингоэнцефалита, подтверждаемого ядерно-магнитным резонансом головного мозга и обнаружением антитоксоплазменных антител в ликворе.

Более 97% пациентов с токсоплазменным энцефалитом имеют IgG к T.gondii (Zanderle R. et al., 1991). Риск его развития у серопозитивных к T.gondii со СПИДом в 27 раз выше, чем у серонегативных (Oksenhendler E. et al., 1994). 10-летнее исследование в Сан-Франциско по выявлению оппортунистических инфекций среди гомосексуалистов со СПИДом позволило установить, что частота заболевания составляет 0,05 случая в год. В США токсоплазменный энцефалиту больных СПИДом встречается среди негров — 5,2%; у белых — 4,2%; у наркоманов — 5,9%, а у гомосексуалистов -4,6%. Частота больше в северо-восточных и южных регионах — 5,6%, а в северо-центральных и западных штатах — 4,4-4,1%. Токсоплазмемные энцефалиты реже встречаются у детей со СПИДом — 0,86% из всех СПИД индикаторных заболеваний, зарегистрированных в 1992 г. Однако T.gondii могут быть переданы плоду при отсутствии клиники у матери. Неизвестно, как связана степень иммуносупрессии у матери с передачей паразита в матке. В одном отчете описано, что 3-й и 5-й ребенок у матери с бессимптомной токсоплазменной инфекцией были внутриутробно инфицированы и ВИЧ, и T.gondii, а 4-й родился здоровым. Marty P. et al. (1994) приводят случай внутриутробного заражения плода вследствие рецидива токсоплазмоза на 22-й неделе беременности у ВИЧ-инфицированной женщины. В сыворотке её крови определялись IgG 400 МЕ/мл, IgM отсутствовали, одновременно у плода была диагностирована гидроцефалия и произведен медицинский аборт.

Уровень сероконверсии у ВИЧ-инфицированных лиц составляет в среднем 0.9% в год, однако индивидуальный риск заражения варьирует в больших пределах, в зависимости от индивидуальных особенностей жизни и региона проживания (Richard F.O., Kovacs J.A., 1995). Таким образом, чрезвычайно важно знать инфицированность популяции в регионе, поскольку это может служить показателем местного заражения T.gondii у ВИЧ-инфицированных.

Лечение и специфическая профилактика

Проблема лечения токсоплазмоза представляет значительные сложности, это связано с особенностями цикла развития возбудителя, патогенеза заболевания и множественными органными поражениями. Обычно целью терапии являются тахизоиты или пролиферативные формы, в то время как цисты, источник тахизоитов, уничтожить сложнее.

В 1948 г. G.Hotchgins предложил противомалярийный препарат пириметамин, в 1952 г. D.Eyles и N.Coleman уточнили механизм его действия на паразита, а позже доказали синергическое действие пириметамина и сульфаниламидов. Пириметамин ингибирует переход фолиевой кислоты в фолиниевую, за счет чего блокируется синтез нуклеиновых кислот в T.gondii. В результате нарушения метаболизма токсоплазмы становятся более чувствительны к воздействию сульфаниламидов. Побочный эффект пириметамина — токсическое действие на гемопоэз (снижается уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов). Эти нарушения нивелируют путем назначения фолиниевой кислоты. К недостаткам препарата относится его плохая переносимость больными; воздействие только на эндозоиты, на цистные формы препарат практически не действует; при назначении во время беременности он оказывает тератогенное действие. Так например, за период наблюдения 1972-1988 г. (Philip-Howard et al., 1990) у 76 пациентов было выраженное побочное действие, причем в 53% описаны тяжелые осложнения:

  • в 15 случаях — гранулоцитопения,
  • 5 -летальный исход,
  • 6 больных умерло от миокардита,
  • у 3 — метгемоглобинемия,
  • у 6 — нарушение дыхания,
  • у 4 — кожные поражения,
  • у 3 отмечался судорожный синдром, причем осложнения чаще наблюдали у женщин (2/3 случаев) в течение 2,5-3,9 недель после приема препарата.

Часто вместе с ПМ+СА назначают инъекции лидазы, которая, изменяя консистенцию гиалуроновой кислоты, повышает тканевую проницаемость и тем самым способствует воздействию препаратов на цистные формы.

Применение триметоприма (комбинированный препарат бисептол), по механизму действия сходного с пириметамином, значительного эффекта в лечении токсоплазмоза по сравнению с классической схемой лечения не дало (Засухин Д.Н., 1980). К изменению нормальной формы наружной мембраны токсоплазм приводит применение бреомицина (иммунодепрессант) и бестатина (ингибитор аминопептидазы) (Akao S. et al., 1986).

Большого внимания заслуживает вопрос о лечении беременных женщин и профилактике врожденного токсоплазмоза. Для этой цели более всего подходит спирамицин (ровамицин), антибиотик, получаемый из Streptomyces anbofaciens. Препарат создает высокую концентрацию в различных тканях, плазме крови и, что особенно важно, в плаценте. При этом он хорошо переносится и не оказывает тератогенного действия на плод (Descotes J. et al., 1988; Chang H.R. et al., 1988; Courcur J. etal., 1988; Robert E. et al., 1989: Wong S-Y., Remington J., 1994). Учитывая особенности патогенеза, иммуносупрессивное действие T.gondii, выраженную аллергизацию макроорганизма, в комплексном лечении токсоплазмоза рекомендуется использование антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, таких как левамизол, декарис (Лукьянова Т.А. и др., 1981; Матернова В., Шевкунова Е.А., 1979; Ноева Н.А. и др., 1981).

Для иммунокоррекции инфицированных T.gondii животных как способ повышения эффективности вакцин против гриппа рекомендуется применение Т-активина,тимогена, нуклеината натрия (Кольцова И.Г., 1992).

Десенсибилизирующее и иммуностимулирующее действие оказывает вакцинотерапия токсоплазмином, использующаяся при лечении хронического токсоплазмоза (Казанцев А.П., 1985).

Таким образом, лишь единичные препараты активны против токсоплазм.

Для лечения токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных также применяют препараты, вмешивающиеся в метаболизм фолатов в тахизоидах -сульфаниламиды (ингибиторы гидроптероат синтетазы HPS) и ингибиторы дигидрофолатредуктазы DHFR (триметоприм и пириметамин). Последние действуют более эффективно на протозойную дигидрофолатредуктазу при малярии (Garrod L.R, Lambert H.P., OGrady F., 1981). Другие антифолатные препараты включают триметрексат, потенциальный ингибитор DHFR, пиретрексин и дапсон — ингибитор HPS. Некоторые ингибиторы синтеза бактериальных протеинов также являются активными против токсоплазм, вероятно, с таким же механизмом действия. Это клиндамицин, спирамицин, новые макролиды — рокситромицин, кларитромицин, азитромицин. Последний воздействует и на цистные формы (Huskinson-Mark J. et al., 1991).

В эксперименте (Blais J., Chamberland S., 1992) выяснили, что азитромицин накапливается в макрофагах и сохраняется там на протяжении периода инвазии, он тормозитсинтез белка в свободных тахизоитах и инвазированных макрофагах. Об успешном применении препарата для лечении токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных сообщили Saba J. et al. (1993). Азитромицин назначался больным в ударной дозе 1000 мг вместе с 200 мгпириметамина, с последующим снижением до 500 мгазитромицина и 75 мг пириметамина в сутки в течении 27 дней. С этой же целью Eliot W. et al. (1994) использовал азитромицин в качестве монотерапии: начальная доза составляла 1500 мг, с последующим снижением до 1000 мг в сутки.

Chang H.R. et al. (1990) считают возможным применение при токсоплазменном энцефалите у ВИЧ-инфицированных доксициклина, в ряде исследований (Tardif С. et al., 1992; Hagberg L. et al., 1993) доказана эффективность клиндамицина в сочетании с пириметамином; при высокой концентрации клиндамицина (40 мкг/мл) тормозится синтез белка в тахизоитах T.gondii. Об эффективности ровамицина при активации токсоплазмоза, хламидиоза и криптоспоридиоза сообщается Зайковой Э.Ф. и др. (1998).

Влияние на способность паразита синтезировать нуклеиновые кислоты обеспечивает 3-й механизм воздействия на T.gondii. Атоваквон -антималярийный препарат активен против пролиферативных форм и цист (Araujo F.G. et al., 1991). Другим экспериментальным препаратом является арпиноцид.

Предметом множества исследований является иммунотерапия. Использование CD8 лимфоцитов, интерлейкина-2, 0- и у-интерферонов показало защитный эффект в экспериментальных моделях (McCabe R.E. et al., 1984; Sharma S.D. et al., 1985; Schmitz J.L. et al., 1989; Hakim F.T. et al., 1991). Для предупреждения токсоплазменного энцефалита у ВИЧ-инфицированных с низким уровнем CD4 оценивалось несколько профилактических режимов. К сожалению, из-за отсутствия широких, проспективных, контролируемых, рандомизированных исследований все проведенные исследования имеют противоречивые результаты. Монотерапия была признана неэффективной.

Как считает Landman R. et al. (1993), только ежедневный прием бисептола 960 мг или комбинация дапсон 50 мг в день и пириметамина 50 мг в неделю могут быть рассмотрены для клинического использования.

Считается, что первичная профилактика токсоплазмоза должна проводиться ВИЧ-инфицированным пациентам, серопозитивным к T.gondii, С уровнем CD4<O,2xlO9. Если уровень CD4<0,05, рекомендуется начинать профилактическое лечение независимо от наличия антител к T.gondii, так как существует риск ложноотрицательной серологии при первичной инфекции.

Хотя проспективных рандомизированных исследований не проводилось среди серопозитивных со СПИДом, клинические наблюдения (Oksenhendler E.etal., 1994;CarrA.etal., 1992; Hardy W.D.etal., 1992; May Т.Н. etal., 1994; Podzamczer D. et al., 1993; Bozzette S.A. et al., 1995; Canessa A. et al., 1992) и экспериментальные (Grossman P.L., Remington J.S., 1979) показывают, что ко-тримоксазол в дозах, профилактических для пневмоцистной пневмонии, эффективен и для профилактики токсоплазменного энцефалита.

В ретроспективном исследовании, проведенном СаггА. etal. (1992) было выявлено, что ни у одного пациента из 22 серопозитивных со СПИДом, получавших низкие дозы бисептола 960 мг х 2 раза в день 2 дня в неделю Для профилактики пневмоцистной пневмонии, не развивался токсоплазменный энцефалит, в то время как у 12 (33%) из 36 серопозитивных пациентов со СПИДом, получавших пентамидин для профилактики пневмоцистной пневмонии, заболевание развилось. Несколько проспективных исследований бисептола (но ни одно из них не было спланировано специально для оценки профилактики токсоплазменного энцефалита) были получены противоречивые данные: при анализе всех пациентов, прошедших курс лечения, была показана эффективность бисептола. но при intent-to-treat анализе он не давал защитного эффекта.

В США наиболее часто используется дапсон в качестве монотерапии для профилактики пневмоцистной пневмонии у пациентов, не переносящих бисептол. В эксперименте на мышах он не был эффективен для профилактики токсоплазмоза (Derouin F. et al., 1991), хотя результаты одного исследования на людях показали эффективность препарата в дозе 100 мг х 2 раза в неделю, при сравнении с пациентами, получавшими пентамидин 100 мг каждые 2 недели (Torres R.A. et al., 1993). Исследования на животных и клинические данные показывают, что комбинация дапсон и пириметамин более эффективны для лечения инфекции (Girard P.M. et al., 1993; Brun-Pasaud M et al., 1994; Clotet B. et al., 1991; Derouin F. et al., 1991). Открытое проспективное рандомизированное исследование французских исследователей показало, что у серопозитивных со СПИДом, получавших дапсон 50 мг в день, пириметамии 50 мг в неделю и лейковорин 25 мг в неделю, по сравнению с пациентами, получавшими пентамидин ингаляционно 300 мг в месяц, токсоплазменный энцефалит развился в 14% и 25% соответственно (Girard P.M. et al., 1993). При проведении intent-to-treat анализа относительный риск развития токсоплазменных энцефалитов был в 2,4 раза выше у лиц, получавших пентамидин. В проспективном сравнительном рандомизированном исследовании в Испании бисептол 960 мг х 2 раза в день 3 раза в неделю сравнивался с дапсоном 100 мг в наделю и пириметамином 25 мг в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии. В обеих группах не было разницы в количестве случаев токсоплазменных энцефалитов (Podzamczer D. et al., 1993).

Дапсон имеет более длительный Т])П и меньше побочных эффектов, однако обе комбинации могут привести к побочным эффектам, требующим или снижения дозы или прекращения лечения; низкие же дозы: дапсон 100 мг, пириметамин 25 мг в неделю неэффективны (Mallolas J. et al., 1993).

Стандартной терапией 1 линии для острого токсоплазмоза является комбинация пириметамина 50-70 мг в день и сульфадиазина 4-6 г в день per os. Для более высокой концентрации пириметамин используется 100-200 мг однократно, длительность терапии 6 недель. Из-за высокого уровня побочных эффектов до 45% пациентов вынуждены прекратить лечение (Haverkos H.W.. 1987). Наиболее частые побочные явления — сыпь и лихорадка. Для нейтрализации токсического действия пириметамина на костный мозг совместно со специфической терапией следует назначать фолиниевую кислоту (лейковорин 10 мг в день). Следует иметь в виду, что гематоксичность потенцируется антиретровирусными препаратами, от приема которых следует воздержаться во время лечения токсоплазмоза. Кроме того, зидовудин проявляет антагонистический эффект с пириметамином (lsraelski D.M. Tom С, Remington J.S., 1989). Сульфаниламиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, таких как кристаллурия, гематурия и почечная недостаточность, которые устраняются регидратацией, ощелачиванием мочи и снижением дозы препарата. Эффективным иммуномодулирущим препаратом фармакотерапии при ВИЧ-инфекции с часто рецидивирующими оппортунистическими заболеваниями является имунофан (Прокопенко В.Д. и др., 1998). Он также оказывает детоксикационное, гепатопротективное действие, вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, что способствует улучшению гематологических, биохимических и иммунологических показателей (Потемина Л.П., Хотько Н.И., 1998).

Пациенты, которые не переносят сульфаниламиды, могут получать лечение комбинацией пириметамина и клиндамицина (1200-4800 мг в день) внутрь или в/в. Два проспективных контролируемых исследования (Dannemann В. et al., 1992; Katlama С, 1991) показали, что эта комбинация сравнима с комбинацией пириметамин-сульфаниламиды, хотя нежелательные реакции, связанные с клиндамицином, и необходимость прекращения лечения наблюдались у 30% пациентов. Они включали: кожную сыпь, нейтропению и желудочно-кишечные расстройства, преимущественно
диарею, реже наблюдался псевдомембранозный колит.

Альтернативная комбинация препаратов для лечения включает

  • сульфаметоксазол и триметоприм (Canessa A. et al., 1992),
  • пириметамин и кларитромицин (Fernandez-Martin et al., 1991),
  • пириметамин и азитромицин (Saba J. et al., 1992),
  • пириметамин и доксициклин (Hagberg L., Palmertz В., Lindberg J., 1993),
  • клиндамицин и 5-фторурацил (Dhiver С. et al., 1993)
  • и монотерапия атоваквоном (Kovacs J.A., 1992).

Однако не было проведено широких клинических испытаний для подтверждения любого из этих режимов.

В Европейском мультицентровом рандомизированном исследовании (Katlama С. et al., 1996), включавшем 299 больных токсоплазменным энцефалитом ВИЧ-инфицированных, сравнивали эффективность двух схем терапии: пириметамин 50 мг ежедневно с 2400 мг клиндамицина или с 4 г сульфадиазина в течение 6 недель с последующей поддерживающей терапией 25 мг пириметамина ежедневно с 1200 мг клиндамицина или 2 г сульфадиазина. В intent-to-treat анализе показано, что пириметамин-клиндамицин был менее эффективен для лечения токсоплазменного энцефалита, риск прогрессирования заболевания был в 1,84 раз выше по сравнению со стандартной схемой терапии.
После лечения острого токсоплазмоза почти у всех пациентов без поддерживающей пожизненной терапии наблюдаются рецидивы (Conn J.A. et al., 1989) из-за неспособности большинства этих препаратов разрушать цистные формы паразита. Поддерживающая терапия состоит из 25-50 мг пириметамина и 2-4 мг сульфадиазина (Leport С. et al., 1988). Пациенты, неспособные переносить высокие дозы сульфаниламидов во время лечения острой фазы, могут получать лечение схемой, являющейся профилактической для пневмоцистной пневмонии. Если сульфаниламиды противопоказаны, могут быть назначены пириметамин 25 мг в день и клиндамицин 1200 мг в день (Remington J.S., Vilde J.L., 1992; Uberti FoppaC. et а1.э 1991).

Интермитирующая терапия дважды в неделю пириметамином и сульфадиазином (Pedrol E. et al., 1990) или монотерапия пириметамином в дозе 50 мг в день (de Gans J. et al., 1992) могут быть также эффективны в качестве длительной супрессивной терапии. Альтернативные схемы включают комбинацию пириметамина с дапсоном или монотерапию атовак воном.

В 1996 г. Дэвидом Хо было сообщено об эффективном использовании для лечения ВИЧ-инфицированных комбинированной терапии (HAART -Highly Active Antiretroviral Therapy), где одновременно назначаются ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы в различных сочетаниях (Рахманова А.Г. и др., 1999).

Поскольку активация латентной токсоплазменной инфекции у ВИЧ-инфицированных наблюдается при тяжелой иммуносупрессии, то наилучшей превентивной/поддерживающей терапией заболевания является восстановление иммунной реактивности. Следовательно, именно контроль над ВИЧ с использовании режима HAART, повышающим количество CD4 лимфоцитов, будет наиболее успешным при долговременном подавлении токсоплазм по сравнению с назначением специфических препаратов. В исследовании Furrer H. et al. (1999), из 262 пациентов с увеличением CD4-клеток на фоне HAART более 200 кл/мм3, 121 былисеропозитивны KT.gondii и составляли группу риска. Все они прекратили прием антитоксоплазменных препаратов. За период наблюдения в среднем 11,3 месяцев ни в одном случае не было токсоплазменного энцефалита.

Анализ динамики частоты токсоплазменных энцефалитов, проведенный Saktor et.al. (1999), показал, что максимальная заболеваемость регистрировалось при использовании в лечении ВИЧ монотерапии в 1990-1992 гг. — 5,4 случаев на 1000 человек в год; внедрение HAART привело к ее значительному уменьшению: в 1996-1997 гг. — 3,2.
По данным Галиной М.В. и др. (1999), применение в течение двух лет HAART было эффективно у 70% пациентов, частота развития серьезных нежелательных явлений составляла около 10%.

Количество пациентов со СПИДом с каждым годом увеличивается во всем мире. В связи с этим необходима исследовательская программа для профилактики токсоплазменного энцефалита и в нашей стране. Должна изучаться ежегодная частота первичного токсоплазмоза среди ВИЧ-инфицированных серонегативных к T.gondii пациентов; должны быть идентифицированы факторы риска для сероконверсии. Необходимо постоянно регистрировать и обновлять данные о распространенности токсоплазменной инфекции, чтобы сотрудники органов здравоохранения могли оценить риск заражения T.gondii в их районе. Должна быть оценена эффективность советов для уменьшении уровня сероконверсии в областях с высоким риском заражения и среди лиц с индивидуальными бытовыми особенностями. Требуются дополнительные исследования для разработки лечения и первичной профилактики острого токсоплазмоза, лечения и вторичной профилактики пациентов из группы риска. В настоящее время выбор терапии для каждой ситуации является трудной задачей из-за отсутствия широких контролируемых исследований, подтверждающих эффективность лечения. Применение большинства лекарственных препаратов сопровождается возникновением нежелательных побочных эффектов, заставляющих пациентов отказаться от назначенной терапии. Существует необходимость разработки новых, хорошо переносимых противотоксоплазменных препаратов, особенно с антицистной активностью, что может привести к полной элиминации паразита, таким образом позволит пациентам избежать последующего длительного приема супрессивной терапии. Дополнительная информация требуется о потенциальной роли новых макролидных антибиотиков азалидов и атоваквона в профилактике и лечении токсоплазменного энцефалита. Нуждается в дальнейшем изучении роль цитокинов в патогенезе заболевания. Остается открытым вопрос о риске и профилактике врожденного токсоплазмоза от ВИЧ-инфицированной серопозитивной матери.

Источник: www.MosMedclinic.ru

Токсоплазмоз – это паразитарная инфекция, которая не всегда нуждается в лечении. К сожалению, полностью уничтожить возбудителя не представляется возможным, поэтому незначительное количество паразита и антитела к нему остаются в организме человека до конца его жизни.

Вместе с тем в клинической практике встречались единичные случаи, когда пациенты полностью излечивались от заболевания. Однако это происходило только тогда, когда им назначалась адекватная терапия в самые первые дни после заражения.

По истечении совсем незначительного промежутка времени после проникновения возбудителя в организм его хозяина, токсоплазма формирует цисты, обладающие высокой устойчивостью, в том числе и к лекарственным препаратам. Именно поэтому при обнаружении в организме человека антител к паразиту в отсутствие клинических признаков заболевания лечение токсоплазмоза, как правило, не проводится. Исключение составляют беременные женщины, новорожденные и лица с иммунодефицитом.

Лекарственная терапия при острой форме заболевания предусматривает применение антибактериальных препаратов и фармацевтических средств химического происхождения (химиопрепаратов). Следует отметить, что при их применении снижается иммунитет пациента, что зачастую приводит к обострению заболевания. Именно поэтому лечение токсоплазмоза должно быть направлено не на полное уничтожение паразита, а на предотвращение развития тяжелого течения, сопровождающегося поражением внутренних органов. Как правило, его назначаются при выраженной клинической картине заболевания, поражении ЦНС, легких, сердца и других жизненно важных органов.

Следует подчеркнуть, что лечение токсоплазмоза – это сложный и длительный процесс, проводящийся в несколько курсов с использованием этиотропных средств и антибиотиков.

Пациентам с хронической формой токсоплазмоза в стадии обострения назначается недельный курс химотерапии, а также, параллельно проводится десенсибилизация с применением кортикостероидов и антигистаминных препаратов. В завершении рекомендован курс иммуномодулирующей терапии, способствующий налаживанию иммунного ответа организма.

Для каждого пациента курс лечения токсоплазмоза назначается сугубо индивидуально и длится до тех пор, пока не ликвидируются все клинические проявления болезни, ухудшающие качество жизни человека.

Токсоплазмоз у вич инфицированных

Профилактика заболевания заключается в неукоснительном соблюдении правил личной и общественной гигиены. Беременным женщинам не рекомендуется контактировать с кошками, а еще, по возможности не следует допускать животных в песочницы и другие места, где играют дети. Категорически недопустимо дегустировать сырой фарш и употреблять термически необработанное мясо, а также пить сырые яйца и молоко.

Источник: bezboleznej.ru


You May Also Like

About the Author: admind

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.